【摘要】目的评价老年桡骨远端粉碎性骨折采用“T”形锁定加压钢板内固定治疗与石膏或夹板外固定治疗的效果。方法将老年桡骨远端粉碎性骨折患者随机分为两组，分别为“T”形锁定加压钢板内固定和手法复位石膏或夹板外固定。结果所有患者均得到随访，随访时间6～20个月，平均12.5个月。按Dienst功能评估标准进行评定，“T”形锁定加压钢板内固定组复位质量及功能恢复明显优于保守治疗组。结论“T”形锁定加压钢板治疗老年桡骨远端粉碎性骨折具有内固定可靠、可早期功能锻炼、并发症少的特点，适合用于老年桡骨远端粉碎性骨折。
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【关键词】桡骨远端；骨折固定术；锁定加压钢板
桡骨远端骨折是老年人的常见骨折，常合并不同程度的骨质疏松［1］。手法复位石膏或夹板长时间外固定常引起腕关节僵硬、骨关节炎、顽固性腕痛等并发症［2］。我们对2005年4月至2007年1月所收治的老年桡骨远端粉碎性骨折患者分别采用“T”形锁定加压钢板（Tshapedlockingcompressionplate，TLCP）内固定和手法复位石膏或夹板外固定治疗，比较两者疗效，从而为该类型骨折患者科学合理的治疗提供依据，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组125例，男49例，女76例；平均71岁（61～82岁）。致伤原因：摔倒上肢撑地伤82例，交通伤39例，打击伤4例。骨折AO分型，B1型15例，B2型20例，B3型23例，C1型31例，C2型29例，C3型7例。按照就诊顺序，随机将患者分为TLCP内固定组（A组）和手法复位石膏或夹板外固定组（B组）。A组65例，其中男29例，女36例；骨折分型，B1型6例，B2型9例，B3型10例，C1型20例，C2型14例，C3型6例。B组60例，其中男20例，女40例；骨折分型：B1型9例，B2型11例，B3型13例，C1型11例，C2型15例，C3型1例。
1.2治疗方法
A组：患者仰卧位，患肢外展，采用臂丛麻醉，取桡骨远端掌侧入路，在掌长肌与正中神经之间进入，将正中神经牵向桡侧以保护鱼际感觉支和桡侧腕屈肌及桡动脉，切开旋前方肌至桡骨掌侧，切开关节囊，显露桡腕关节面。直视下复位骨折，恢复桡骨茎突长度、掌倾角和尺偏角，克氏针临时固定，骨缺损严重者置入人工骨。选择长度合适的TLCP置入桡骨远端掌侧，距桡腕关节面近侧2～3mm，透视明确骨折复位情况，序列打入锁定螺钉。根据术中内固定牢固程度决定是否用石膏外固定，如需固定，时间不超过2周。术后常规给予抗感染、消肿治疗，鼓励患者行屈、伸指练习以利消肿，腕关节主动、被动活动相结合，循序渐进。
B组：血肿内麻醉，X线透视下手法复位，术后石膏或夹板外固定，指导患者积极手指屈伸功能锻炼，根据骨折愈合情况，4～6周拆除石膏或夹板，鼓励患者积极行腕关节功能锻炼。
2结果
本组125例患者均得到随访，随访时间6～20个月，平均12.5个月。术后复查结果显示：A组骨折全部一期愈合，所有患者均无感染、骨不连、钢板松动、腕管综合征和正中神经炎等并发症；B组8例发生骨折再移位，5例畸形愈合。按照Dienst等［3］功能评估标准，A组优38例，良24例，可3例，优良率为95.39％；B组优13例，良25例，可14例，差8例，优良率为63.33％。
3讨论
桡骨远端骨折作为一种常见的骨折，治疗方法很多，由于其骨折位置表浅，便于手法复位，因此对于大部分单纯桡骨远端骨折，我们仍要求行保守治疗。随着对腕部生物力学的深入研究，提高了对桡骨远端骨折处理的认识，手术治疗越来越受到重视［4］。国外学者主张切开复位内固定治疗手法复位失败的桡骨远端骨折，甚至老年骨质疏松患者［5］。
3.1桡骨远端粉碎性骨折切开复位内固定的适应证桡骨远端为松骨结构，大部分老年患者伴有中度至重度的骨质疏松症，轻微外力即可造成严重粉碎性骨折，累及桡腕关节面。经关节压缩小的骨块用传统牵引和手法复位技术难以奏效，这是因为此骨块没有关节囊和韧带附着，闭合复位韧带的整复作用对它无效［6］，有时复位可以接受，但外固定又难以维持。切开复位内固定恢复了正常的关节结构，有利于早期功能锻炼。总结本组经验，我们认为开放复位内固定的手术适应证有：a）剪切骨折（包括Barton骨折和反Barton骨折），骨折不稳定，外固定难以维持复位；b）局部软组织损伤严重，肿胀明显，石膏或夹板外固定需经常调整，容易导致再移位，而反复复位可加重损伤；c）桡骨茎突骨折，常难以复位；d）关节面的压缩骨折，韧带整复作用和手法复位常不能奏效；e）伴有神经、血管损伤者。
3.2手术入路的选择TLCP安放于掌侧时不需预弯，由于掌侧有旋前主肌覆盖，与神经、肌腱没有直接接触，减少了刺激神经和肌腱的可能。而置于背侧时钢板不服贴，需预弯，但预弯后钢板上的螺纹常发生扭曲，使螺钉置入困难，而且容易刺激肌腱，引起肌腱炎。即使对于背侧不稳定的桡骨远端骨折，有实验证明掌侧锁定“T”形钢板比背侧非锁定钢板固定更牢靠［7］。我们认为除非背侧移位不能复位者，均应选择掌侧入路。如存在背侧移位不能复位者，采用背侧入路时应注意：a）避免远端螺钉打入关节；b）用背侧支持带筋膜覆盖在钢板与肌腱之间，以防引起肌腱炎甚至肌腱断裂。本组病例全部采用掌侧入路切开复位内固定，均取得了满意的疗效。
3.3术中注意事项术中应强调无创操作、关节面解剖复位和骨折的坚强固定。手术在尽可能达到满意复位和坚强固定的同时，要尽量保留骨折块的血运，保护和修复桡腕关节囊，以免引起腕关节失稳。开放复位的主要目的是恢复关节面的平整，有作者报告桡骨远端骨折关节面塌陷超过2mm以上时，100％患者发生创伤性骨关节炎的放射学改变，而关节面平整者发生率仅为11％。术中应注意骨折的固定强度，老年人往往伴有骨质疏松，骨折远端尽量使用松质骨螺钉，必要时植骨，坚强固定可为早期关节功能锻炼创造条件，如骨折固定不坚强，术后长时间外固定，则失去了手术的意义。
3.4TLCP的特点TLCP的设计理念就是为了解决干骺端松质骨把持力弱，容易退钉问题。桡骨远端TLCP虽属专为掌侧设计，但亦可用于背侧移位或粉碎的骨折［8］。通过钉板之间的螺纹锁定，相当于内固定支架，可有效防止骨折复位丢失或移位，减少软组织剥离，有效保护骨折端血运，避免钢板下骨坏死。即使是严重骨质疏松骨折，仍能获得坚强的内固定［9］。姜保国等［10］报告LCP在桡骨远端骨折中应用的远期随访效果，优良率达到了100％
3.5功能锻炼老年桡骨远端骨折患者大多数伴有中度至重度的骨质疏松，制动后将进一步加重骨质疏松，形成恶性循环，骨折解剖复位、坚强内固定、早期功能锻炼是阻断这一恶性循环的重要治疗措施。对于固定牢固的病例，术后即开始被动功能锻炼，指导患者积极主动功能锻炼，主动锻炼与被动锻炼相结合，须在医师指导下循序渐进地进行。早期功能锻炼可促进肿胀消退，加速骨折愈合，防止关节僵硬，降低了长时间固定而导致骨质疏松加剧的程度。
总之，桡骨远端TLCP具有可靠、退钉率低，并发症少的优点，特别适合老年桡骨远端粉碎性骨折的内固定，与手法复位石膏或夹板外固定保守治疗相比较，在早期功能锻炼、维持复位、功能恢复方面有着明显的优势。
【参考文献】
［1］朴俊红，庞莲萍，刘忠厚，等.中国人口状况及原发性骨质疏松症诊断标准和发生率［J］.中国骨质疏松杂志，2002，8（1）：17.
［2］PrommersbergerKJ，FernandezDJ.Nonunionofdiatalradiusfracture［J］.ClinOrthopRelatRes，2004，（419）：5156.
［3］DienstM，WozasekGE，SeligsonD.Dynamicexternalfixationfordiatalradiusfracture［J］.ClinOrthopRelatRes，1997，（338）：160171.
［4］GaryA，GeogeH.Anterorandposteriormarginalfracturedislocat
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