缺血性结肠炎内镜及临床特点

缺血性结肠炎内镜及临床特点首席医学网2008年01月07日10:40:25Monday中华临床医师杂志征稿内科临床新进展研讨班重症与血流动力学大会血液净化技术学习班医学类核心期刊征稿第六届世界中医药大会2009世界高血压大会第四届中国国际白血病急危重病护理交流会IOF亚洲骨质疏松班2009年中国药学大会医学影像学术交流会结直肠肛门外科会议口腔正畸学术会议征稿广东研究生学术论坛

作者：杨秀兰史维吴立平农春燕孙晓滨袁德强作者单位：成都市第三人民医院消化内科，四川成都610031

【关键词】缺血性结肠炎；结肠镜；病理学

　　缺血性结肠炎（Ischemiccolitis，IC）是由于各种原因使肠壁血流灌注不良，引起缺血性肠道损害，使肠壁营养障碍的一种综合征。凡全身循环动力异常，肠系膜血管病变及其他全身性疾病或局部疾病引起肠壁缺血时，均可引起本病的发生。该病多见于50岁以上老年人，早期临床表现不典型，误诊率高，并发症多，病死率高，是临床严重的急腹症之一。随着近年来对本病的认识逐渐深入，开始出现相关病例报道〔1，2〕。本文回顾分析72例缺血性结肠炎患者的临床特点及内镜表现，旨在提高对缺血性结肠炎的诊治水平。

　　1对象与方法

　　1.1对象

　　收集我院1995年12月～2006年3月间经临床、肠镜、病理组织学诊断的住院IC病人共72例，男28例，女44例，年龄32～89岁，平均年龄63.5岁，其中大于50岁者67例，占93%。

　　1.2方法

　　对确诊病例的主要临床表现、内镜缺血部位、分型、病理特点、伴随基础疾病、既往病史等进行回顾性分析。凡有腹痛、腹泻、便血，临床怀疑IC的病人在来院后5d内行结肠镜检查及病理组织学检查，排除炎症性肠病或其他肠道器质性疾病，根据病变部位、范围、特点等，参考Marston〔3〕等分型标准分型，并予以治疗，2w后复查结肠镜，部分病例再取活检。

　　2.1临床表现

　　临床主要表现均为腹痛，为急性起病，以突发性剧烈腹痛为主。腹痛部位：以脐周及左下腹为最多，便血者63例（83.1%），以鲜血便多见（51%），其次是暗红色血便（21.9%）、血水便（17.5%）；腹泻24例（34%），均为水样便。低至中度发热9例，12例有慢性便秘史。2例患者发病前3个月～9年行左半结肠手术史，均为直肠癌。34例有高血压病史，24例有明确的冠心病史，6例有糖尿病史，8例有高脂血症，1例有类风湿性关节炎，有的患者同时患有两种以上疾病，10例无任何基础疾病。

　　2.2内镜表现

　　病变部位：病变发生在乙状结肠28例（38.9%），降结肠16例（22.2%），降乙交界处20例（27.8%），横结肠2例（2.8%），横结肠及降结肠6例（8.3%）。未见累及升结肠及直肠病例，病变范围5～40cm。特点及分型：本组病人中一过型68例（94.4%），黏膜充血水肿及黏膜下淤血、糜烂，并可见溃疡，病变处与正常黏膜界限清楚，病变呈纵形溃疡者38例，沿肠系膜侧分布，有少量渗血；病变呈环形侵及肠腔全周16例；病变呈散在片状浅溃疡者9例；病变呈散在点状红斑者5例。狭窄型4例（5.6%），黏膜明显充血水肿及黏膜下淤血、溃疡、糜烂出血，表面组织呈暗黑色，病变处与正常黏膜界限清楚，病变呈纵形溃疡者2例，沿肠系膜侧分布；病变呈环形侵及肠腔全周2例，均见肠腔狭窄。无坏疽型。

　　2.3病理组织学特点

　　病理学检查显示为非特异性改变，黏膜活组织检查多可见水肿、出血，中性粒细胞浸润，毛细血管扩张，巨噬细胞内含铁血黄素沉着，腺体结构破坏及炎性肉芽肿形成。

　　2.4转归

　　本组患者在行结肠镜检确诊并经2w的治疗复查结肠镜，3例在病变部位有轻度糜烂，65例内镜下黏膜正常，4例原来无肠腔狭窄的患者出现轻度肠腔狭窄。

IC于1963年由Boley提出〔4〕，Marston〔3〕等根据其病变程度将其分为3型：一过型、狭窄型、坏疽型。本病多见于50岁以上的中老年人〔5〕，女性多于男性，提示中老年女性是主要的高危人群。动脉硬化是本病的常见原因〔6〕，糖尿病、结缔组织病累及肠系膜血管或肠壁小血管、各种原因导致的血容量下降、休克、血管痉挛及肠腔压力增高均可导致本病，在本组中60%以上的病人有上述相关因素，与文献报道基本一致〔7〕。

内镜下缺血性结肠炎的突出特点是病变呈节段性分布，病变与正常黏膜分界清楚，黏膜活检切片中有大量纤维素血栓及含铁血红素沉着，此为本病的特征，也是与其他肠病鉴别的关键〔8〕。以往认为本病好发于结肠脾曲，由于此段肠管的血供系肠系膜上、下动脉的移行部位，与小肠的吻合支少之故。而直肠因有肠系膜下及直肠动脉双重供血，故病变罕见〔9〕。本文资料显示，左半结肠是病变的好发部位，未见升结肠、直肠及末段回肠病变。

对于50岁以上的中老年人，临床上突然发生的以间歇性腹痛甚至腹绞痛、便血和腹泻为主要症状，左下腹压痛，直肠指检带血为主要体征，且有动脉硬化等基础疾病应考虑本病。对于疑诊病例应在起病48h内行结肠镜及病理检查为佳，有利于早期诊断本病。本组接受急诊肠镜检查的病人无一例出现与肠镜检查相关的并发症，提示早期内镜检查对于确诊是可行和安全的。本组资料显示，早期诊断并接受治疗的病人症状缓解及病变恢复均较快，而就诊时间晚，年龄大且合并其他疾病较多的病人恢复相对较慢，提示本病的转归可能与病人的年龄、伴随疾病、病变程度及是否早期诊治密切相关。

本文认为将缺血性结肠炎分为坏疽性和非坏疽性是有临床价值、便于判断预后的一种分类方法。大多数非坏疽性一过型临床表现相对较轻，预后好。本组资料显示绝大多数一过型患者给予复方丹参改善全身及局部血液循环，喹诺酮类抗生素、甲硝唑预防感染及对症治疗2w后基本痊愈，故本病首选非手术治疗。狭窄型发病时病损较重，症状明显，持续时间长。对于出现腹痛、便血等症状不缓解或弥漫性腹膜炎、局部肠腔狭窄、肠梗阻等情况时，要考虑坏疽型的可能，更应注意与急性肠系膜动脉栓塞鉴别，这两种疾病死亡率较高，应及时手术治疗为宜。

【参考文献】　　1杨华元，张明刚，王远新，等.缺血性结肠炎78例临床研究〔J〕.中国全科医学,2006；9（11）：8835.　　2杨雪松，吕愈敏，于长福，等.缺血性结肠的临床及内镜特点和转归〔J〕.中华消化杂志，2002；22（4）：2824.　　3MarstonA，PheitsMT，ThomasML，etal.Ischemiccolitis〔J〕.Gut，1996；7：14.　　4王颖，田丰，李岩.中老年人缺血性结肠炎30例〔J〕.世界华人消化杂志，2004；12（8）：201011.　　5GreenwaldDA，BrandtLJ，ReinusJF.Ischemicboweldiseaseintheelderly〔J〕.GastroenterolClinNorthAm，2001；30：44565.　　6HourmandOllivierI，BouinM，SalouxE，etal.Cardiacsourcesofembolismshouldberoutinelyscreenedinischemiccolitis〔J〕.AmJGastroenterol，2003；98：157377.　　7GreenwaldDA，BrandtLJ，ReinusJF.Ischemicboweldiseaseintheelderly〔J〕.GastroenterolClinNorthAm，2001；30：44565.　　8史维，赵聪，邱雄，等.中老年人缺血性结肠炎〔J〕.中华消化内镜杂志，2000；17（6）：3368.　　9ToursarkissianB，ThompsonRW.Ischemiccolitis〔J〕.SurgClinNorthAm，1997；77：46170.

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