重型肝炎的诊断与鉴别诊断

.5其他原因自身免疫性肝病可致自身免疫性肝炎，部分肝切除、肝脏原发或转移性肿瘤等，亦可引起肝衰竭。

　　5.2黄疸的鉴别重型肝炎所致黄疸多为肝细胞性黄疸，需与其他原因的黄疸相鉴别：（1）肝细胞性黄疸：ALT明显升高，总胆红素增高，在重肝时可出现胆-酶分离现象，凝血酶原时间延长，PTA降低，血清胆固醇及胆固醇酯比值低于正常；（2）溶血性黄疸：主要表现血红蛋白降低，网织红细胞增高，血总胆红素升高，间接胆红素升高，尿胆原含量升高；ALT轻度异常；（3）胆汁淤积性黄疸：血清总胆红素及直接胆红素增高，ALP及γ-GT增高；ALT升高但不如肝细胞性黄疸显著，空腹血清结合胆酸明显升高。

　　5.2.1急性黄疸型肝炎与急性重型肝炎的鉴别对一般急性黄疸型肝炎与急性或亚急性重型肝炎应作好鉴别，因为正确的判断直接关系到治疗措施和转归的不同。见表1。

　　表1急性黄疸型肝炎与急性重型肝炎的鉴别（略）

　　5.2.2慢性重型肝炎与慢性肝炎重度鉴别很重要，有时表现也难区分（1）基础肝病不同：慢性HBV携带者、慢性肝炎及肝硬化均可引起慢性重型肝炎，而慢性肝炎重度常由慢性肝炎轻、中度演变而来。（2）一旦发生肝硬化失代偿，有门脉高压征及肝功能衰竭导致慢性重型肝炎（CSH），即不能再称之为慢性肝炎重度。（3）慢性重型肝炎病情严重，并发症多，转归极差；而慢性肝炎重度经治疗容易好转，转归较佳（见图1）。

　　图1慢性肝炎重度与慢性重型肝炎及肝硬化的关系（略）

　　5.2.3与肝内胆汁淤积综合征的鉴别肝内胆汁淤积综合征临床常见，特别是胆汁淤积型肝炎患者，黄疸可以很深，血清BIL＞171μmol/L，甚至可达到500μmol/L以上，易误诊为重型肝炎，但本病有三分离的特点：（1）黄疸深而消化道及全身症状轻；（2）黄疸深而血清转氨酶不很高；（3）黄疸深而PT延长不明显，PTA常在40%以上，出血倾向不明显。患者多有皮肤瘙痒，粪色变浅，血清ALP及γ-GT活性明显升高，而发生HE及腹水者少见，预后一般较好。

　　5.2.4与胆道阻塞性疾病及严重胆道感染的鉴别肝外胆道阻塞常为胆总管结石、胆管肿瘤及胰腺肿瘤等所致，此类疾病常有发热、腹痛、肝肿大明显、质地坚实，黄疸可进行性加深，如为胆结石引起者可呈波动性。一般肝功能损害轻，ALT升高幅度小，但ALP、γ-GT明显增高，B超或逆行性胆管造影可帮助鉴别。

　　严重胆道感染如急性化脓性胆管炎，亦可有意识变化，深度黄疸和血压下降，有时可能与急性肝功能衰竭相混淆；但患者有寒战、高热、腹痛、Murphy征阳性，全身中毒症状重可资鉴别。

　　5.3重型肝炎肝性脑病时与其他疾病的鉴别重型肝炎发生肝性脑病的比例非常高，一般容易发现，但在某些情况下需与其他有关疾病仔细鉴别：如精神分裂症、狂犬病。另有许多疾病所致昏迷如乙脑、流脑、中毒性痢疾、肾病综合征、出血热、尿毒症、低血糖、脑血管意外、水电解质紊乱、严重输液反应等，也可误诊为暴发型病毒性肝炎，除注意各个疾病的临床表现、常规化验及肝功能外，血氨测定是重要鉴别手段，游离氨基酸在鉴别肝性昏迷与非肝性昏迷有一定价值。

　　5.4其他疾病如感染性疾病、血液病、心功能衰竭、缺血性肝损害、妊娠急性脂肪肝、Reye综合征（内脏脂肪性脑病）、肝豆状核变性、自身免疫性肝炎、Budd-Chiari综合征等，均需与重型肝炎进行鉴别。