盆腔瘀血综合征的诊断与治疗

盆腔瘀血综合征的诊断与治疗　向阳-BY2006-6-1917:04:00

向阳北京协和医院妇产科（100730）

盆腔瘀血综合征（pelviccongestionsyndrome）又称卵巢静脉综合征（ovarianveinsyndrome），是一种由于慢性盆腔静脉瘀血所引起的特殊病症，是引起育龄妇女慢性盆腔疼痛的原因之一。临床上由于缺乏典型及特有的体征，使得临床医师常常不予重视，从而导致误诊，延误治疗。本文就该疾病的发病原因、临床表现及诊断与治疗进展作一概述。

1．发病原因

1．1解剖学因素：盆腔血管在解剖上的以下特点是发生盆腔静脉瘀血的重要因素：①盆腔静脉与同名动脉伴行，但就其数量而言，静脉的数量较动脉多，而且静脉血流比较缓慢；②大的静脉干之间往往有较大的吻合支；③盆腔静脉壁较身体其他部分的静脉壁薄，弹性差，故易于扩张；④卵巢静脉瓣膜缺如发生率较高，左侧可达15%，右侧为6%左右。⑤盆腔各器官周围的静脉丛，如卵巢静脉丛、子宫阴道静脉丛、膀胱阴道静脉丛，相互沟通，相互发生影响。后位子宫虽然不一定都产生盆腔瘀血综合征，但常常是其发病的重要因素。子宫后位时子宫卵巢丛血管随子宫体下降屈曲在骶凹的两侧，使静脉压力增高，影响其血液回流，以致静脉处于淤血状态。阔韧带底部筋膜裂伤是某些盆腔淤血综合征的重要解剖原因。阔韧带底部筋膜裂伤常常与分娩有关，阔韧带筋膜裂伤使得构造上薄弱，缺乏弹性，使缺乏固有血管外鞘的静脉更失去支持，而形成静脉曲张，同时使子宫后倒。如手术修补阔韧带及其底部筋膜裂伤后，不仅可使子宫后位得到矫正，阔韧带静脉曲张及盆腔瘀血症状也随着消失。1．2体位性因素：长期以站立位工作或负重劳动，使盆腔静脉血流不畅而引起盆腔静脉淤血。此类患者常经过休息症状即可减轻。1．3妊娠因素：孕期盆腔静脉容量增加，且受妊娠子宫压迫，盆腔静脉血液回流受阻而瘀血；研究报道妊娠期卵巢静脉的血容量比非妊娠期增加60倍，卵巢静脉的压力比非妊娠期大3倍。产褥期长期仰卧位，子宫后位，静脉回流不畅而导致盆腔静脉瘀血。1．4内分泌因素：盆腔瘀血综合征多发生于生育年龄妇女，症状在绝经后几乎消失，而且采用药物抑制卵巢内分泌功能可明显缓解疼痛症状，说明该病与激素分泌失调有关。1．5输卵管术结扎后：输卵管系膜内含有丰富的子宫与卵巢静脉末梢吻合支，由子宫角经卵巢静脉回流，结扎手术本身机诫性干扰盆腔血流动力学，而更主要的是与手术时损伤输卵管系膜血管有关，从而影响子宫与卵巢静脉血液回流，造成盆腔静脉瘀血。

2．临床表现

2．1腹痛：表现为范围较广的不同程度的下腹疼痛，可为下腹坠胀、钝痛或酸痛，有时可累及髋部、下肢及腰骶部，严重时出现外阴和肛门坠胀。步行、站立、负重、弯腰常使疼痛加剧，而卧床休息后则获缓解。2．2性交痛：约半数以上患者有较明显的性交后疼痛。2．3痛经：多数患者有痛经，多在月经来潮前开始疼痛，为充血性痛经。2．4多数患者还诉有白带增多，月经过多及乳房周期性水肿所致的乳房胀痛。2．5植物神经系统紊乱的症状：约半数以上患者有植物神经系统紊乱的症状，如神经衰弱、易怒、易激动、失眠、多梦、头痛、心悸、气促、食欲不佳等。2．6妇科检查：子宫常呈后位，质软，子宫颈肥大，瘀血，呈蓝紫色，有时阴道壁也呈蓝紫色。妇科检查时轻压一侧或双侧卵巢部位引起与主诉一样的疼痛，是盆腔瘀血症常见的体征，但无明显盆腔炎性增厚，炎性包块，亦无明显腹肌紧张和反跳痛。

3．1临床特点：患者的自觉症状与妇科客观检查所得常不相符合。患者主诉多而严重，常感到异常疲劳不适，不能胜任自己所担任的工作，而妇科检查阳性体征极少，是盆腔瘀血综合征的特点。盆腔静脉瘀血引起疼痛的原因，可能是扩张弯曲的静脉压迫了伴随的淋巴管和神经纤维所致。3．2超声检查：B超检查提示子宫均匀性增大，子宫内膜增厚，双卵巢可有囊性增大，但这些并不具特异性。彩色多普勒检查发现盆腔静脉扩张则有助诊断。3．3腹腔镜检查：镜下可见盆腔静脉增粗、迂回曲张或成团。但如镜检时盆部抬高，则不一定能看到曲张的静脉，但能与其他病变如炎症及内膜异位等鉴别。3．4CT或MRI检查：盆腔瘀血综合征患者行CT与MRI检查时，可见盆腔内大的静脉结构（子宫及卵巢静脉），同时在盆腔周围脏器亦可见扩张的静脉丛。3．5盆腔静脉造影：3．5.1盆腔静脉造影术（pelvicvenography）可将造影剂注射在子宫肌层内，使子宫静脉、卵巢静脉及部分阴道静脉，髂内静脉显影，以了解盆腔血液（子宫静脉及卵巢静脉）流出盆腔的时间，作为辅助诊断盆腔瘀血症的一个方法。在盆腔静脉血流正常时，造影剂通常在20秒内完全流出盆腔，如超过20秒则证明有盆腔静脉回流不畅而有助于诊断。3．5.2逆行卵巢静脉造影术（retrogradeovarianvenography）:经右侧股静脉穿刺插管至下腔静脉，在下腔静脉找到右侧卵巢静脉开口行右侧卵巢静脉逆行造影，在左侧肾静脉找到左侧卵巢静脉开口行左侧卵巢静脉逆行造影。逆行静脉造影诊断盆腔瘀血综合征的标准为（1C2,6）：（1）卵巢静脉增粗扩张大于10mm；（2）子宫静脉丛扩张；（3）卵巢周围静脉丛充血；（4）盆腔两侧静脉交叉明显丰富以及外阴阴道静脉丛充盈。经股静脉逆行卵巢静脉造影时应强调造影时患者处于半立位，同时采用增加胸内的压力Valsalva手法以提高诊断的敏感性。目前认为逆行卵巢静脉造影术是盆腔瘀血综合征诊断与治疗的最佳途径。4．鉴别诊断

盆腔瘀血综合征的症状复杂且与慢性盆腔炎极为相似，常给临床诊断造成一定困难，易被认为慢性盆腔炎或附件炎而长期按炎症治疗，盆腔瘀血综合征常需与下列疾病鉴别诊断。4．1慢性盆腔炎：该症亦多见于育龄妇女，下腹痛、腰骶部酸痛、痛经、白带多等临床症状与盆腔瘀血症极为相似，但患者常有继发不育史及反复急性发作史，妇科检查盆腔有炎性增厚，甚至有炎性包块形成，抗炎治疗常有效。而盆腔瘀血综合征并不影响受孕，往往自觉症状严重而与妇科检查所得不相符合。腹腔镜检查所见盆腔内炎性病变及粘连有助慢性盆腔炎的诊断。4．2子宫内膜异位症：亦见于育龄妇女，为引起慢性盆腔痛的常见原因之一。下腹痛、痛经、性交痛、肛门坠胀等症状与盆腔静脉瘀血综合征相似，但患者的痛经进行性加剧，常伴不育，妇科检查于子宫后壁、宫骶韧带、后穹窿常可扪及触痛性结节，有时宫旁可扪及囊性包块。中度及重度子宫内膜异位症与盆腔瘀血综合征鉴别诊断应无困难，而轻度者，借助腹腔镜检查可确诊。4．3神经官能症：因盆腔瘀血综合征患者可伴有植物神经系统紊乱症状，如神经衰弱、失眠、心悸、气促等，妇科检查常得不到阳性体征，故易误认为神经官能症。辅以腹腔镜检查、盆腔静脉造影有助鉴别诊断。

5．1一般性治疗：对长期从事站立或静坐工作的患者，可采用周期性休息，调节体位，以减轻盆腔静脉淤血。同时鼓励患者适当的体育锻炼以增加盆腔肌张力及改善盆腔血循环。5．2手术治疗：5．2．1卵巢静脉高位结扎术：HobbsJT（3）于80年代即开始对盆腔瘀血综合征患者进行开腹途径双侧卵巢静脉结扎手术，手术后大部分患者疼痛症状均得到不同程度的明显改善，但相对而言手术的创伤性较大。进入90年代之后，随着腹腔镜技术的发展，微创手术已广泛应用于妇科领域。在腹腔镜下打开骨盆漏斗韧带处腹膜，分离卵巢动静脉，进行一侧或双侧卵巢静脉结扎对盆腔瘀血综合征患者可取得满意疗效。MathisBV（4）等于90年代初期首先报道了应用腹腔镜技术治疗该类型患者的成功经验。5．2．2圆韧带悬吊术及底韧带缩短术：适用于肥大的后位子宫且要求保留生育功能的年轻患者。手术将后位子宫复为前位，常能使肥大的子宫体及子宫颈缩小，从而使盆腔疼痛症状减轻或消失。5．2．3经腹全子宫及附件切除术：适用于45岁以上的妇女。手术应将曲张的子宫静脉及卵巢静脉尽量切除。5．2．4阔韧带筋膜修补术：适用于年轻而因阔韧带裂伤所致的严重盆腔瘀血综合征。但手术修补后的病人再次妊娠时应选择剖宫分娩的方式，否则可使修补失败。5．2．5经导管卵巢静脉栓塞治疗：经右侧股静脉穿刺插管至双侧卵巢静脉，经逆行静脉造影证实为盆腔静脉瘀血及卵巢静脉增粗后，可进行双侧或一侧卵巢静脉栓塞术。MaleuxG（2）等最近报道了41例盆腔静脉瘀血综合征的患者，均经盆腔静脉造影证实。32例患者进行了单侧卵巢静脉栓塞，9例患者进行了双侧卵巢静脉栓塞。栓塞剂为enbucrilate与碘化油的混合剂。介入治疗成功率为98%，2例患者栓塞时出现了肺栓塞症状，均经保守治疗缓解。栓塞术后60%的患者疼痛症状完全缓解，10%的患者也表现出不同程度的症状缓解。Michsel等（5）也曾报道应用该方法，进行逆行卵巢静脉造影诊断后，将5-15mm不锈钢圈导入卵巢静脉，然后再次行卵巢静脉造影证实卵巢静脉闭塞。5．2．6内分泌治疗：对于不愿意进行血管栓塞治疗或栓塞治疗及其他治疗方法失败的患者，亦可考虑进行内分泌药物治疗，如抑制卵巢功能的假绝经疗法，患者的疼痛症状可获得暂时性缓解。

盆腔瘀血综合征一般不影响患者的生育功能，临床症状较明显，如未经特殊治疗，绝经后症状可得到缓解。采用手术结扎扩张的卵巢静脉或导管栓塞卵巢静脉均可使大多数患者症状得到缓解。经手术或栓塞治疗后并不影响患者的生育功能。

1.CapassoP,SimonsC,TrotteurG,etal.Treatmentofsymptomaticpelvicvaricesbyovarianveinembolization.CardiovascInterventRadiol,1997,20:107.2.MaleuxG,StockxL,WilmsG,etal.Ovarianveinembolizationforthetreatmentofpelviccongestionsyndrome:Long-termtechnicalandclinicalresults.JVIR2000,11:859.3.HobbsJT.Thepelviccongestionsyndrome.BrJHospMed,1990,43:200.4.MathisBV,MillerJS,LukensML,etal.Pelviccongestionsyndrome:anewapproachtoanunusualproblem.AmSurg,1995,61:1016.5.MichselJ,JamesS,RibertL.Transcatheterembolotherapyforthetreatmentofpelviccongestionsyndrome.ObstetGynecol,1994,83:892.6.SugayaK,TomonoriM,KoyamaY,etal.Pelviccongestionsyndromecausedbyinferiorvenacavareflux.InterJUro,2000,7:157.