食管功能性疾病的诊断与外科治疗

四川大学华西医院王康宁陈龙奇

2009国际食管外科论坛暨食管-管状胃侧侧吻合术应用研讨会于6月27-28日在成都召开。本报在8月27日《肿瘤周刊》B7版对该次会议中有关食管癌外科治疗报告进行了介绍。本版继续介绍本次会议中有关食管功能性疾病诊断与外科治疗的报告内容。内镜下反流性食管炎食管黏膜损伤分级洛杉矶分类法1994年，第10届世界胃肠病会议提出了洛杉矶分类法，该分类将病变分为4级。A级：食管黏膜破损局限于一处，病变<5mm。B级：黏膜病损局限于一处，无融合，直径>5mm。C级：黏膜病损融合，但小于食管周径之75%。D级：黏膜病损融合，且大于食管周径之75%。MUSE分类法1991年，阿姆斯特朗（Armstrong）推出了MUSE分级标准，1999年，该标准得到进一步的完善，现在已得到广泛应用。该分类法包括了所有食管黏膜损伤，对不典型增生（metaplasia，M）、溃疡（ulcers，U）、狭窄（strictures，S）及糜烂（erosions，E）等病变进行了定量表述，并按严重程度对每类黏膜病变进行评分，以求更客观定量地描述病变程度。MUSE标准克服了Savary-Miller分级标准评价结果差异过大及洛杉矶标准只按黏膜损伤范围分级的不足，使内镜检查报告更准确、更标准。咽食管憩室的外科治疗目前的研究显示，食管上括约肌功能失调在咽食管（Zenker）憩室的形成中起着重要的作用，因此，对于外科治疗，首先应解除食管上括约肌的功能失调问题，然后才是憩室本身。如果咽食管憩室小于1cm，单纯行环咽肌切开就已足够；如果憩室为1～4cm，须加行憩室悬吊术；对于更大的憩室，则要行憩室切除术，悬吊憩室颈部，并且不要覆盖包埋肌层切开区域。近年开展的内镜下手术治疗也取得了较好的效果，方法是在内镜下将直线型切割闭合器放入食管腔，将食管憩室壁固定在切割闭合器之间，击发闭合器，切除憩室。贲门失弛症的外科治疗贲门失弛症是最常见的原发性食管运动功能障碍性疾病，以食管体部平滑肌丧失蠕动功能并常伴有贲门括约肌松弛不良为特征。贲门失弛症的手术治疗效果可靠持久，10年有效率>80%，20年有效率>67%，优于气囊扩张治疗和肉毒杆菌毒素内镜下注射疗法。外科手术治疗有以下三个关键问题。肌层切开的长度过去强调要切开食管下段5～7cm，胃近端2cm。目前认为，食管下段肌层切开4cm就足够，且向胃壁延伸不超过1cm，否则裸露的黏膜区易逐渐膨出形成假性食管憩室并致食物潴留、食管炎等。是否加行抗反流手术尽管有单纯Heller手术治疗贲门失弛症可收到良好效果的报告，但长期（10～20年）研究的随访结果显示，约40%的患者存在食管反流的客观证据。因此，多数研究者还是主张附加某种形式的抗反流手术。由于Nissen全胃底折叠术过多增加本已缺乏蠕动的食管末端的排空阻力，已不被推荐采用。目前广泛采用的附加抗反流手术是前壁部分胃折叠手术，如Dor手术。开放手术还是微创手术近年来，随着腔镜技术的不断发展及临床研究结果的积累，采用腹腔镜行Heller+Dor手术治疗贲门失弛症正逐渐成为一个标准术式。该手术的操作相对简单可靠，创伤小，患者术后疼痛轻，恢复快，患者较易接受，是贲门失弛症的治疗方向。图Linx抗反流系统弥漫性食管痉挛的外科治疗弥漫性食管痉挛是以食管弥漫性不协调收缩运动为动力学特点的原发性食管运动障碍性疾病，其临床特点为慢性间歇性胸痛和吞咽困难。目前食管压力测定仍被认为是诊断弥漫性食管痉挛的金标准，近年开展的24小时连续测压法使弥漫性食管痉挛的诊断率显著提高。在弥漫性食管痉挛的外科治疗中，食管肌层切开范围自主动脉弓水平到胃体近端，包括整个异常食管肌层区域。由于食管下括约肌（LES）也被切断，需要加行240°部分胃底折叠术（BelseyIV）来抗反流。该治疗方法同样适用于伴有膈上食管憩室的弥漫性食管痉挛患者，且这部分患者的手术治疗效果要较单纯弥漫性食管痉挛患者疗效更佳。胃食管反流病的诊断与外科治疗引起胃食管反流病（GERD）的原因很多，主要是各种原因所致的食管下括约肌功能障碍，致使括约肌松弛、运动失调等。某些药物、食物、肥胖、食管裂孔疝等也可导致食管下括约肌松弛，压力降低，引起胃食管反流。GERD的诊断食管动态反流监测有助于证实有持续性症状（典型或非典型的）而无黏膜损伤证据的患者是否存在胃食管反流，特别是当试验性抑酸治疗失败时。新近开展的多通道食管腔内阻抗测定技术（MII），通过检测食管腔内两个位点之间阻抗变化，可监测到所有类型的胃食管反流事件，包括酸性、碱性、液相、气相及液气混合性反流等，有助于临床医生更详细地了解GERD的反流情况。食管测压法可用于动态反流监测探头的精确定位和抗反流手术的术前食管功能评估。GERD外科治疗新技术虽然质子泵抑制剂可有效控制反流性食管炎，消除反流症状，但GERD内科治疗的主要缺陷是，不能在食管胃连接部恢复患者正常的抗反流机制，而且患者还存在停药反跳症状。因此，外科治疗成为不少患者的最终选择。GERD的外科治疗主要有开式抗反流手术及微创的腹腔镜抗反流手术和内镜下抗反流手术等。微创外科治疗目前微创外科已逐渐取代传统的开式抗反流手术。如果医生技术熟练，腹腔镜抗反流手术不仅可缩短患者住院时间，而且还有创伤小，患者疼痛轻及并发症少的特点。与开式手术一样，腹腔镜Toupet或Dor手术较Nissen手术更适合食管运动功能差的患者。最近出现的Linx抗反流系统，更是该领域的一大进展。该系统由一串磁珠构成，经腹腔镜置于患者食管下括约肌位置，利用磁珠间的吸引力关闭食管下括约肌起抗反流作用，但当患者吞咽时，食丸又可撑开磁力环进入胃内（图）。内镜下抗反流手术内镜下抗反流手术也是近年来的一个重要的进展，主要有以下几种：1.内镜下缝合法该方法通过内镜操作，在远端食管黏膜内制造一个折叠，达到抗反流目的。2.内镜射频消融术（Stretta手术）该方法通过内镜传送射频能量，使食管胃接合部及贲门处黏膜肌层产生局部热损伤，随后，该处黏膜下形成瘢痕狭窄，从而减少反流的发生。3.内镜下注射疗法该技术经胃镜带入细针，将液态聚合物乙烯-乙烯基-酒精注射到贲门部，造成LES压力增加，缓解反流症状，同时由于该治疗是可逆的和可重复的，因而具有良好的安全性。需要指出的是，上述疗法均处于探索阶段，其远期疗效及并发症的发生情况均有待进一步的研究验证。

责任编辑孙晓庆消化・肝病