肠外营养制剂的配制及安全性研究

肠外营养制剂的配制及安全性研究首席医学网2008年10月09日14:18:43Thursday中华临床医师杂志征稿内科临床新进展研讨班重症与血流动力学大会血液净化技术学习班医学类核心期刊征稿第六届世界中医药大会2009世界高血压大会第四届中国国际白血病急危重病护理交流会国际超声造影研讨会2009年中国药学大会医学影像学术交流会结直肠肛门外科会议口腔正畸学术会议征稿广东研究生学术论坛

作者：林卓慧作者单位：广州医学院荔湾医院，广东广州510170

【摘要】近年来,随着医疗技术的发展,全胃肠外营养（TotalParenteralNutrition,简称TPN）的配制与应用受到普遍重视和广泛采用,且在临床治疗中取得了良好效果,已成为外科治疗不可缺少的一部分。以下将对TPN的配制及输注时的安全性问题和严重并发症进行概述，并对其防治原则进行探讨。

【关键词】TPN配制安全性并发症

　TheConfectionandSafetystudyofParenteralNutritionPreparation

　　LINZhuohui

　　（LiwanHospitalofGuangzhouMedicalCollege,Guangzhou,Guangdong510170,China）

Abstract：Alongwiththedevelopmentofmedicaltechnologyinrecentyears，theconfectionandapplicationofTotalParenteralNutritionhavebeenemphasizingwidespreadlyandusingextensively.Ithasreachedsatisfactoryeffectivenessinclinictherapyandhasbeenanindispensablemoietyofsurgicaltreatment.HerewewillinvestigatetheconfectionofTPNandsummarizethesafetyissueofinfusionandseverecomplication，inaddition,goingfurthertodiscussthecontrolprincipleofTPNinthepresentstudy.

Keywords:TPNconfection;Safety;Complication

临床营养支持的两种形式为肠内营养（enteranutrition,简称EN）和肠外营养（parenteralnutrition,简称PN）。PN是由水、糖类、氨基酸、脂肪、维生素、电解质、微量元素等组成，根据病情需要可酌加胰岛素、抗生素、生长激素等药物组成，常作为全静脉营养,当患者不能或拒绝由胃肠道进食、胃肠功能不全或需要休息时采用静脉输入营养。自从60年代后期将全肠外营养应用于临床以来，营养支持的意义已越来越明显，应用的领域也越来越广。但是，应当注意到肠外营养（PN）的应用中也的确带来不少问题，诸如高渗状态、代谢紊乱、腔静脉导管感染及医疗费用增加等；更为严重的是，已有数例应用PN导致急性死亡的报道，必须引起我们的高度重视［1］。

　　1肠外营养制剂的配制技术

　　1.1PN的处方调整

　　一般常用的TPN基本配方［2］：20%脂肪乳500ml，7%氨基酸1000ml，10%葡萄糖注射液1000ml，水乐维他1瓶，维他利匹特、安达美、格利福斯各1支。合计液体量约2500ml，总热卡2250kcal，非蛋白热卡2000kcal，含氮量为9.4g（非蛋白热卡/氮=212kcal：1g）。除此基本配方外，TPN配方调整必须以实验室生化检测为依据,根据病情和治疗效果，通过个体化检测确定配方。以往认为处于高分解代谢状况下的患者应给予高热量，但近年来用间接测热法测定总能量消耗显示，在大多数接受PN治疗的患者中，热量需求大约为25kcal/（kg·d），因此在热量供给方面提倡“低热量供给”，以减轻负荷，保护器官功能［3］。有报道外科危重患者采用非蛋白热卡低于35kcal/（kg·d），其中40%或更多热卡由脂肪提供，氮的供给量为0.25g/（kg·d），非蛋白热卡与氮之比降为100kcal：1g，配方根据经周围还是中心静脉输注有所不同，结果取得了良好的效果［7］。

　　1.2处方审核

　　对每个处方要求液体总量≥1500ml;混合液中葡萄糖的最终浓度为0%～23%,利于混合液的稳定；控制5%葡萄糖的用量；因5%葡萄糖渗透压与血浆渗透压相等,高温或长期储存,可使葡萄糖分子中的羧基与氨基酸分子中的氨基发生Mailland反应,导致氨基酸的利用率下降,使混合液变棕黄色；控制50%葡萄糖的用量;因50%葡萄糖为高渗液可使脂肪颗粒产生凝聚,使脂肪颗粒间的空隙消失,致使部分脂肪颗粒表层受破坏,营养液被破坏；混合液中必须有一定量的氨基酸溶液,保证混合后的pH稳定在一定范围内；混合液中禁止加入其他药物,除已有资料报道或验证考察安全的处方［4］。

　　1.3PN的配制方法与步骤

　　磷酸盐加入到葡萄糖液中；微量元素和电解质需加入到氨基酸溶液中；将上述两液转入3L静脉营养输液袋中,并观察有无沉淀；将水溶性和脂溶性维生素混合后加入脂肪乳中；将脂肪乳、维生素混合液转移入3L袋中；排气后轻轻摇动3L袋使其均匀,贴标签（注明配方组成、科别、床号、性名、性别、配制时间、应用效期）备用［5］。

　　2肠外营养制剂的安全性研究

　　2．1营养组分的稳定性及相溶性问题

　　首先，某些氨基酸如色氨酸的氧化，会使氨基酸液变色而导致不良反应，故应当避光保存或在使用前方打开包装箱。其次，加入到TNA的维生素究竟有多少输入患者体内前已降解尚不被了解。在缺少体内贮备或长期行PN支持的患者，这个问题已表现得明朗，如有患者接受家庭PN时每周由药房配制一次即7袋TNA，尽管加入了足够的维生素，但由于放置时间过长，6个月后患者出现夜盲症。再次，TNA中大量二价离子的加入会降低脂肪乳剂中脂肪颗粒的表面电荷，使之融合成大颗粒。对TNA中脂肪颗粒的破坏能力，三价离子（如铁）＞二价离子（如钙）＞单价离子（如钠）［6］。大量高价的钙磷离子会形成颗粒沉淀，而这种沉淀在TNA中是不易被发现的。磷酸氢钙（CaHPO3）及氯化钙的沉淀可能性远大于葡萄糖酸钙。最后，遵循正确的加入电解质的次序是十分重要的，要求在配制TNA早期即加入磷制剂，在配液将要结束即已达到最大容量时加入钙制剂。

　　2．2关于过滤装置

　　输液系统中过滤装置的重要性已受到肯定，因它可以防止颗粒、气体、微生物等进入人体。在输液系统中难免存在颗粒物质，不同大小、不同成分的颗粒进入人体，会滞留在不同口径的血管中，从而引起肺、肾髓质、脑、脾、肝等脏器的梗死。5μm～20μm的颗粒就有致肺栓塞的危险［7］。经外周静脉输注TNA时，应用过滤器可预防或延缓静脉炎的发生［8］。预防析出的微沉淀物或结晶体进入体内是过滤的另一作用，微沉淀物的形成与离子浓度、pH值及环境温度有关。温度越高，钙磷产生沉淀的可能性越大。腔静脉导管体内段易发生不通畅就与此有关［9］。在加入脂肪乳剂前的配液过程中或在输注不含脂肪乳剂的液体时，可应用0.22μm孔径的滤器以阻止微生物进入血管内［6］。目前，推荐使用的1.2μm孔径的滤器不影响脂肪乳剂的输入，能阻挡颗粒、结晶及白色念珠菌等，但表皮葡萄球菌及大肠杆菌等仍能通过。对滤器中滤膜材料的改进正在探索中，被细菌或霉菌污染的营养液，其细菌或霉菌被滤膜阻挡后，所产生的致热源和内毒素能通过常规的醋酸纤维膜或多聚磺基膜进入人体，只有带阳电荷的尼龙膜滤器已经成熟，能有效地阻挡致热源等物质［10］。

　　2．3配液及输注过程中的几个问题

　　首先是处方的准确性，开具TNA处方的医师要接受良好训练，并相对固定，配液人员要完全理解处方术语。其次是输液速度的管理，要求配置的一天量在24h内均匀输入。经中心静脉输入的液体，渗透压可较血浆渗透压高5倍～6倍，达1500mmol/L～1800mmol/L。切忌在短时间内大流量输入，尤其是在高应激状态耐糖能力差的患者，建议对这些患者在应用TPN的早期，尽量用输液泵。第三，是认识输液期间监测的重要性，了解体重、血糖、氮平衡等一系列指标［11］。此外，对脂肪乳剂受破坏情况的了解主要凭肉眼检查。乳凝状态（creaming）是指TNA液中脂肪乳剂出现了分层，可见液体上方浮有一层半透明、浅黄色、条状凝结物，这是一种较轻的破坏状态；融合反应（coalescence）是指TNA液中出现了游离的棕黄色脂性油滴，其颗粒直径可在5μm～50μm，这种现象具有致命性，不宜输入。>5μm的脂肪颗粒超过总脂肪量的0.4%时，即有这种不安全性［12］。因此，配液完毕时及给患者应用前应用肉眼仔细观察［13］。

　　3肠外营养的并发症

充分认识肠外营养的各种并发症，采取措施予以预防及积极治疗，是实行肠外营养的重要环节。并发症可分为技术性、代谢性及感染性三类。

　　3.1技术性并发症

　　这类并发症与中心静脉导管的放置或留置有关。包括穿刺致气胸、血管损伤，神经或胸导管损伤等。空气栓塞是最严重的并发症，一旦发生，后果严重，甚至导致死亡。防治原则为：置管操作必须严格执行操作规程和技术要求；导管留置期间必须严密观察导管的位置是否保持在原始固定位置、输注通畅与否、严防导管滑脱等意外；从严掌握经深静脉输注的适应证，一旦患者情况允许，尽快改由周围静脉途径［14］。

　　3.2代谢性并发症

　　可能出现的代谢性并发症包括高渗性非酮症性昏迷、低血糖症、血清氨基酸不平衡、高氨血症、必需脂肪酸缺乏症、代谢性酸中毒、低钾血症、高钾血症、低磷血症、低钙血症、低镁血症，微量元素如锌、铜、铬、硒等缺乏，维生素A、D缺乏或过多症等以及肝胆功能异常、瘀胆。从其发生原因可归纳为三方面：补充不足、糖代谢异常，以及脑外营养本身所致。防治原则：选用合理的营养液配方。为防止高渗性非酮性昏迷，应避免单独快速输入高渗葡萄糖液，或按8g～12g葡萄糖加1U胰岛素。输注速度必须保持恒定；严格按常规要求监测血清电解质、酸碱平衡、血糖、尿糖、肝肾功能等；出现肝功能异常及黄疽时应考虑中止肠外营养治疗［14］。

　　3.3感染性并发症

　　肠外营养的感染性并发症主要是导管性服毒症。其发病与置管技术、导管使用及导管护理有密切关系。临床表现为突发的寒战、高热，重者可致感染性休克。在找不到其他感染灶可解释其寒战、高热时，应考虑导管性服毒症已经存在。发生上述症状后，先作输液袋内液体的细菌培养及血培养，丢弃输液袋及输液管，更换新的输液。观察8h，若发热仍不退，则需拔除中心静脉导管，并作导管头培养。一般拔管后不必用药，发热可自退。若24h后发热仍不退，则应选用抗生素。导管性服毒症的预防措施有：放置导管应严格遵守无菌技术；避免中心静脉导管的多用途使用，不应用于输注血制品、抽血及测压；应用全营养混合液的全封闭输液系统；置管后的定期导管护理等［15］。其他感染性并发症原因尚有：营养制剂的致热原与过敏性反应；营养液配制过程中的污染。脂肪乳剂由于渗透压较糖及氨基酸低，pH接近中性，微生物能在其中迅速生长；肠道细菌易位；肠外营养治疗以外的原因，如患者原有菌血症，或并存有切口感染、肺炎、尿路感染、静脉炎、腹腔内感染等。感染性并发症防治原则：营养液应在严格的无菌净化条件下配制。尽量采用三合一营养液袋输注；严格执行静脉输注的无菌操作常规；积极治疗体内其他感染灶，应用有效的抗生素；若考虑有肠道细菌易位所致感染的可能，应联合应用谷氨酞胺，以维持肠道屏障的结构与功能［14］。

TPN应用于临床之初,得到了广泛地应用并发挥了重大作用,在临床营养方面占有主要地位。随着临床实践经验的增多，研究的深入,TPN不足之处逐渐呈现。所以医院应总结临床资料并及时评价疗效,制定更合理安全的配方,进一步提高临床疗效和减少并发症的发生。

【参考文献】　［1］翟青,朱斌,安国华,等.肠外营养制剂的应用现状及发展趋势［J］.中国药房2005,16（11）:862864.　　　［2］徐孝麟.TPN的配制与稳定性［J］.中国药房，2000，11（1）：45.　　［3］任建安,李宁,黎介寿.能量代谢监测与营养物质需要量［J］.中国实用外科杂志，2001，21（10）：631.　　［4］尹明兰,史海雯,董玉勇.肠外营养液配制技术及稳定性考察［J］.天津药学,2003,15（5）:1718.

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