肝癌概论 ― 肿瘤|癌症|抗癌在线

一、概述　　肝癌是由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤。　　与食管癌相似，肝癌的分布有明显的地区差异，国内外均如此。从世界范围看，欧美国家较少见，而在亚洲太平洋沿岸及非洲的东南部地区比较常见。我国是世界上肝癌高发国家之一，发病率在10/10万左右。分布的总趋势是南部高于北部，东部高于西部，具体地说，发病主要在长江三角洲、珠江三角洲都江流域及东南沿海地区。肝癌同样多见于男性，病人中男女之比大约为3～4：1。肝癌的发病年龄一般在30～60岁之间，40～50岁为肝癌的高发年龄。肝癌的好发部位为右叶。肝癌的恶性度很高，曾有“癌中之王”的称号。由于它是发生在体积巨大、代偿功能极强的肝脏，过去用的一般性检查方法难以早期发现。一旦发现也常常是中、晚期的肝癌。失去治疗的良机，所以肝癌患者的存活期很短。二、病理　　发生在肝脏的恶性肿瘤有两大类：　　原发性肝癌：发源于肝脏。可分为肝细胞癌、胆管细胞癌、纤维板层状癌、肝胚细胞癌、混合细胞癌（包含肝细胞癌和胆管细胞癌二种成份），血管肉瘤少见或罕见。　　继发性或称转移性肝癌：最初在身体其他部位发生癌症，其后通过血液转移到肝脏，如胃肠道癌可扩散到肝脏。　　早期肝癌或小肝癌是指瘤体直径在3cm以下，不超过2个瘤结节的原发性肝癌。瘤结节呈球形或分叶状，灰白色质较软，切面无出血坏死，与周围组织界限清楚。晚期肝癌，肝体积明显增大可达2000g以上。癌组织可局限于肝的一叶（多为右叶），也可弥散于全肝并大多合并肝硬变。有时硬变的再生结节与癌结节肉眼不易区别。肉眼可分三型。　　　　1、巨块型肿瘤为一实体巨块，有的可达儿头大，圆形，多位于肝右叶内甚至占据整个右叶。瘤块质地较软，中心部常有出血坏死。瘤体周边常有散在的卫星状瘤结节。不合并或合并轻度的肝硬变。　　　　2、多结节型最多见，常发生于较重肝硬变的肝内。瘤结节多个散在，圆形或椭圆形，大小不等，直径由数毫米至数厘米，有的相互融合形成较大的结节。被膜下的瘤结节向表面隆起致肝表面凹凸不平。　　　　　3、弥漫型癌组织在肝内弥漫分布，无明显的结节或形成极小结节。常发生在肝硬变基础上，少见。　　　　过去认为组织学类型对预后评估意义不大，近年研究表明，有些特殊类型，如透明细胞型、层状纤维化型（fibrolamellartype）及微小或包裹型（minuteorencapsulatedtype）肝癌预后均较好。按组织发生可将肝癌分为三大类。　　　　1、肝细胞癌最多见，是由肝细胞发生的肝癌。其分化较好者癌细胞类似肝细胞。分化差者癌细胞异型性明显，常有巨核及多核瘤细胞。有的癌细胞排列成条索状（索状型）；亦可呈腺管样（假腺管型）或实体团块状（实体型）。有时癌细胞为深染的小细胞（小细胞型）。有时癌组织中有大量纤维组织分割（硬化型），分割的纤维组织多且呈分层状（层状纤维化型）。　　　　2、胆管上皮癌较为少见，是由肝内胆管上皮发生的癌。其组织结构多为腺癌或单纯癌。较少合并肝硬变。有时继发于华支睾吸虫病。　　　　3、混合性肝癌具有肝细胞癌及胆管上皮癌两种结构，最少见。　　　　肝母细胞瘤（hepatoblastoma）是婴、幼儿原发的肝恶性肿瘤，患者常合并大肠息肉病。AFP反应常呈阳性。肉眼观为界限清楚的孤立性肿块，多位于肝右叶。大小5～25cm不等。瘤组织常有囊性变、坏死及出血。镜下，瘤组织包含有分化程度不同的上皮及间叶成分。上皮性瘤细胞有小梭形、深染少胞浆的胚胎型细胞及较大有胞浆的胎儿型细胞。此细胞有时胞浆含糖原呈透明或颗粒状。间叶成分中可见有骨样、软骨样组织及分化为肌组织。三、症状　　（一）一般症状早期肝癌可无症状体征，一旦出现典型的临床表现时，已属于中晚期肝癌。肝癌的常见症状有：肝区疼痛、纳差、消瘦、乏力以及不明原因的发热、腹胀、腹泻、黄疸等。肝癌起病常隐匿，多在肝病随访中或体检普查中应用AFP及B型超生检查偶然发现，此时病人既无症状，体格检查亦缺乏肿瘤本身的体征，此期称之为亚临床肝癌。一旦出现症状而来就诊者其病程大多已进入中晚期。不同阶段的肝癌，其临床表现有明显差异。肝痛、乏力、纳差、消瘦是最具特征性的临床症状。　　1、肝区疼痛：最常见，间歇持续性，钝痛或胀痛，由癌迅速生长使肝包膜绷紧所致。肿瘤侵犯膈肌，疼痛可放射至右肩或右背。向右后生长的肿瘤可致右腰疼痛。突然发生剧烈腹痛和腹膜刺激征提示癌结节包膜下出血或向腹腔破溃。　　2、消化道症状：胃纳减退、消化不良、恶心、呕吐和腹泻等，因缺乏特异性而易被忽视。　　3、乏力、消瘦、全身衰弱，晚期少数病人可呈恶病质状。　　4、发热：一般为低热，偶达39℃以上，呈持续或午后低热或驰张型高热。发热与癌肿坏死产物吸收有关。癌肿压迫或侵犯胆管可并发胆道感染。　　5、转移灶症状：肿瘤转移之处有相应症状，有时成为发现肝癌的初现症状。如转移至肺可引起咳嗽咯血，胸膜转移可引起胸痛和血性胸水。癌栓栓塞肺动脉可引起肺梗塞，可突然发生严重呼吸困难和胸痛。癌栓阻塞下腔静脉，可出现下肢严重水肿，甚至血压下降；阻塞肝静脉可出现Budd-Chiari综合征，亦可出现下肢水肿。转移至骨可引起局部疼痛，或病理性骨折。转移到脊柱或压迫脊髓神经可引起局部疼痛和截瘫等。颅内转移可出现相应的定位症状和体征，颅内高压亦可导致脑疝而突然死亡。　　6、其他全身症状：癌肿本身代谢异常或癌组织对机体发生各种影响引起的内分泌或代谢方面的症候群称之为伴癌综合症，有时可先于肝癌本身的症状。常见的有：　　⑴自发性低血糖症：10～30%患者可出现，系因肝细胞能异位分泌胰岛素或胰岛素样物质；或肿瘤抑制胰岛素酶或分泌一种胰岛β细胞刺激因子或糖原储存过多；亦可因肝癌组织过多消耗葡萄糖所致。此症严重者可致昏迷、休克乃至死亡，正确判断和及时对症处理可挽救病人避免死亡。　　⑵红细胞增多症：2～10%患者可发生，可能系循环中红细胞生成素增加引起。　　⑶其他罕见的尚有：高脂血症、高钙血症、类癌综合征、促性腺激素分泌综合征、皮肤卟啉症和异常纤维蛋白原血症等，可能与肝癌组织的异常蛋白合成、异位内分泌及卟啉代谢紊乱有关。　　（二）体征1、肝肿大进行性肝肿大为最常见的特征性体征之一。肝质地坚硬，表面及边缘不规则，常呈结节状，少数肿瘤深埋于肝实质内者则肝表面光滑，伴或不伴明显压痛。肝右叶膈面癌肿可使右侧膈肌明显抬高。2、脾肿大多见于合并肝硬化与门静脉高压病例。门静脉或脾静脉内癌栓或肝癌压迫门静脉或脾静脉也能引起充血性脾肿大。3、腹水草黄色或血性，多因合并肝硬化、门静脉高压、门静脉或肝静脉癌栓所致。向肝表面浸润的癌肿局部破溃糜烂或肝脏凝血机能障碍可致血性腹水。4、黄疸当癌肿广泛浸润可引起肝细胞性黄疸；当侵犯肝内胆管或肝门淋巴结肿大压迫胆道　　5、肝区血管杂音由于肿瘤压迫肝内大血管或肿瘤本身血管丰富所产生。6、肝区磨擦音于肝区表面偶可闻及，提示肝包膜为肿瘤所侵犯。7、转移灶相应体征可有锁骨上淋巴结肿大，胸膜淋巴可出现胸腔积液或血胸。骨转移可见骨骼表面向外突出，有时可出现病理性骨折。脊髓转移压迫脊髓神经可表现截瘫，颅内转移可出现偏瘫等神经病理性体征。（三）常见并发症肝癌晚期常出现很多并发症，常见的有：上消化道出血、继发感染、肝性脑病、肝肾功能衰竭、癌灶破裂出血及癌性胸腹水等，常危及生命。●原发性肝癌有时须与下列疾病相鉴别。（一）继发性肝癌（secondarylivercancer）肝脏血源丰富，其他癌肿可转移至肝脏。继发性肝癌为原发性肝癌的1.2倍，其中以继发于胃癌的最多，其次为肺、结肠、胰等的癌肿。继发性肝癌大多为多发性结节，临床以原发癌表现为主，少数可仅有继发性肝癌的征象如肝肿大、肝结节、肝区痛、黄疸等。除个别来源于胃、结肠、胰的继发性肝癌病例外，血清AFP多呈阴性。（二）肝硬化、肝炎原发性肝癌常发生在肝硬化基础上，两者鉴别常有困难。鉴别在于详细病史、体格检查联系实验室检查。肝硬化病情发展较慢有反复，肝功能损害较显著，血清AFP阳性多提示癌变。少数肝硬化、肝炎患者也可有血清AFP升高，但通常为“一过性”且往往伴有转氨酶显著升高，而肝癌则血清AFP持续上升，往往超过500ng/ml，此时与转氨酶下降呈曲线分离现象。甲胎蛋白异质体LCA非结合型含量＞75%提示非癌肝病。