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颞下颌关节重建术作者：刘恭奇等文章来源：临床口腔医学杂志点击数：更新时间：2006-7-16【收藏到网摘】：　　自1988年以来，我们利用肋骨肋软骨游离移植和/或下颌骨升支后缘纵截倒置行颞颌关节重建术治疗颞下颌关节真性强直38例，随访1～10年疗效满意。

　　材料和方法

　　38例颞下颌关节真性强直的病例中，男性23例，女性15例；单侧强直的28例，双侧10例；手术年龄最大的51岁，最小的6岁。在关节重建术中，22例行肋骨肋软骨游离移植，11例行升支缘纵截例置，5例行一侧肋骨肋软骨移植一侧升支后缘倒置。

　　手术方法

　　1.麻醉　经鼻腔气管内插管全身麻醉。

　　2.肋骨肋软骨游离移植　①常规手术方法切取带0.5～1.0cm肋软骨的肋骨备用，其长度为下颌角到耳轮脚上缘之间的距离。②颌下切口充分显露出病变侧下颌升支外侧及颞颌关节区。在升支外侧后部相当于髁状突轴线上，纵行去除所取肋骨宽度的骨皮质和部分骨松质，形成槽状植骨床。③根据骨增生病变范围，选择截骨部位，下颌升支截断后，骨断面向上去骨，尽可能接近原关节凹部位，显示张口度并保证在两横指以上，用球钻修整断面，在颅侧面再造关节窝。将所备肋骨的软骨头修成纯圆光滑的半球形，再造髁状突，削除植骨相应部位的骨皮质形成创面，放入槽状植骨床内使肋骨上端再造髁状突平原关节凹平面，下端平下颌下角下缘，恢复升支原来的高度，并保持原咬关系，用不锈钢丝结扎固定（图1）。

　3.下颌升支后缘纵截倒置术同样截骨解除强直关节后，在下颌升支后份上端至下颌角前用骨锯作全层切开，截下宽度约1.0～1.2cm大小的骨块条，其下端（角部）作适当修整，达到类似髁状突形态，再作骨块条倒置，使原下颌角对关节窝，在保持升支高度和原有咬颌关系的前提下，骨块创面与升支创面对合，钢丝栓结固定（图2）

　　4.放置引流条，消除死腔，逐层拉拢缝合切口，术后输液抗炎预防感染，并加用止血和消肿药，24～48小时去除引流条，7天拆线，颌间栓结固定2～3周后拆除，并行适当的张闭口训练。　　随诊时用游标卡尺测量患者的开口度，并算出随诊张口度减术前张口度的差值，同时检查记录咬关系，下颌前伸和侧向运动的功能，拍关节开闭口位X线片，观察关节间隙是否存在等来综合评价疗效。　　结果　　38例患者术后随诊1～10年，功能和外形均有明显改善，其中37例患者张口度的差值均在2.0cm以上，最大者为3.5cm咬颌关系好，下均有前伸和侧向运动功能，关节开闭口位X线片示重建的关节均有正常的关节间隙，另有1例患者（双侧升支后缘倒置关节重建术）术后一年余，张口度差值为0.6cm，下颌无侧向运动和前伸运动功能，一侧关节间隙不明显，另一侧关节间隙存在，考虑为术后一侧复发（2.6％）。　　讨论　　自Barton1826年报告用髁状突切除治疗真性颞下颌关节强直之后的一个多世纪以来，诊治技术不断提高，疗效有了显著改善，但术后复发仍是一个突出的问题，国内外文献报告复发率为19～53％〔1～6〕，而产生复发的原因，至今尚未达成共识，因此，防止复发一直是本病研究的重点课题。八十年代以来，随着关节重建术推广应用，其成功率明显提高，复发率明显降低。本组38例行关节重建术患者中，37例术后无复发，成功率97.4％，复发1例，占2.6％。总结报告的资料和我们的临床经验，肋骨肋软骨游离移植或下颌升支后缘截倒置的关节重建术是目前最理想的治疗术式。

　　颞下颌关节强直术后复发与多方面的因素有关，包括手术术式的选择和实施，手术的年龄，关节强直的临床病理类型，截骨的量和骨断面的处理，骨膜的去留，创口的出血与感染，还有是否恢复了原有咬关系和升支的长度等。因此，在颞下颌关节重建时，应该注意以下几点：①必须彻底解除颞下颌骨的粘连，形成充分的骨间隙，确保下颌能达到有效的张口度，截骨断端要整齐光滑，关节凹形成尽可能在原位，且前后内外径骨间隙宽度要一致。②关节强直解除以后，应原位重建新的具有点面接触的假关节，不减低原下颌骨升支高度，不破坏原有咬关系。③对复发病例要注意解除关节区周围的瘢痕，确保重建关节能有效运动。④术中止血应有效彻底，且不用明胶海绵和止血纤维，确保植骨在无明显渗血的条件进行。⑤植骨栓结固定时，栓结钢丝的松紧要适当，否则骨压迫吸收或骨移动骨不连。⑥颌间栓结固定2～3周后拆除，并进行适当的张闭口训练，确保早期制动，后期活动。　　参考文献　　[1]邱蔚六，颞下颌关节真性强直手术治疗的探讨，口腔医学纵横，1989；5（4）：195　　[2]ChristianLindquistMD.JaaniJokinerMD.PenttiPankkuMD,etal.Adeqatationofautogenouscostochondralgraftsusedfortemporomandibularjointrestruction.JOralMaxillofaceSurg.1988;46:465　　[3]JoramRaveh,ThierryVailleminKurtLadrachetal.TemporomandibularJointAnkylosis,JOralMaxillofacSurg.1989;47:900.　　[4]王大章，颞下颌关节外科的进展。实用口腔医学杂志，1990；6（4）：339　　[5]洪民，周继林，再论“乙”状切骨术治疗颞颌关节强直。口腔颌面外科杂志，1994；4（4）：194.　　[6]刘恭奇，李祖兵，东耀峻等颞下颌关节强直外科治疗及其疗效评价。现代口腔医学杂志。1997；11（专）：119