肺炎球菌性肺炎及其诊断、治疗和预防

肺炎球菌肺炎（pneumococcalpneumonia）是由肺炎链球菌（streptococcuspneuoncae）感染所引起，占院外感染肺炎中的半数以上。肺段或肺叶呈急性炎性实变，患者出现寒战、高热、胸痛、咳嗽和血痰等症状。

肺炎球菌性肺炎的病原体肺炎球菌为革兰阳性球菌，根据血清试验检测其荚膜多糖的抗原性现已知有86个亚型。对成人致病者多属1－9及12型，以第3型毒力最强，而在致儿童肺炎球菌性肺炎中以6、14、19、及23型为主。该菌为上呼吸道正常菌群，当机体免疫力降低时该菌可引起致病。少部分发生菌血症或感染性休克，未及时恰当治疗，可导致死亡。

该病发病以冬季和初春为多，这与呼吸道病毒感染流行有一定关系。患者常为原先健康的青壮年人以及老人和婴幼儿，男性较多见，多数患者先有轻度上呼吸道病毒感染，或者受寒、醉酒或全身麻醉史，呼吸道防御机能受损，细菌被吸入下呼吸道，在肺泡内繁殖。吸烟者、痴呆者、充血性心衰、慢性病患者、慢支炎、支气管扩张、以及免疫缺陷病人均易受肺炎球菌侵袭。病理改变有充血期、红肝变期、灰肝变期和消散期。但四个病理阶段并无绝对分界。病变消散后肺组织结构多无损坏，不留纤维疤痕。极个别患者肺泡内纤维蛋白吸收不完全，甚至有成纤维细胞形成，形成机化性肺炎。老人及婴幼儿感染可沿支气管分布（支气管肺炎）。若未及时使用抗生系，5％－10％可并发脓胸，15％－20％细菌经淋巴管胸导管进入血循环，形成肺外感染（胸膜炎、关节炎、心包炎、心内膜炎、腹膜炎、中耳炎等。

该菌感染后约半数病例有数日的上呼吸道感染的先驱症状。起病多急骤，有高热，半数伴寒战，体温在数小时内可以升到39－40℃，高峰在下午或傍晚，也可呈稽留热，与脉率相平行。患者感全身肌肉酸痛，患侧胸部疼痛，可放射到肩部、腹部，咳嗽或深呼吸时加剧。痰少，可带血丝或呈铁锈色。胃纳锐减，偶有恶心、呕吐、腹痛或腹泻，有时误诊为急腹症。

患者呈急病容，面颊绯红，皮肤干燥。口角和鼻周可出现单纯性疱疹。当肺炎广泛，通气／血流比例减低，出现低氧血症，表现为气急、紫绀，有败血症者，皮肤和粘膜可有出血点；巩膜黄染；颈有阻力提示可能累及脑膜。心率增快，有时心律不齐。早期肺部体征无明显异常，仅有胸廓呼吸运动幅度减小，轻度叩浊，呼吸音减低和胸膜摩擦音。且实变时有典型的体征，如叩浊、语颤增强和支气管呼吸音。消散期可闻及湿簦刂⒖砂槌φ推细共垦雇纯赡苡捎谘字⒗奂半跣啬ね庵堋Ｑ现馗腥究砂榉⑿菘恕⒚稚⑿匝苣谀⒊扇撕粑狡茸酆险骱蜕窬⒆矗缟裰灸：⒎吃瓴话病⑹人②尥⒒杳缘龋朊芮泄鄄欤戎巍

发病第5－10天时，发热可以自行骤降或逐渐减退。使用有效的抗菌药物可使体温在1－3天内恢复正常，病人顿觉症状消失，逐渐恢复健康。

血白细胞计数多数在10－30×109/L,中性粒细胞多在80％以上，并有核左移或胞质内毒性颗粒可见，但应注意的是年老体弱者、酗酒者、免疫低下者的白细胞计数常可不增高，但中性粒细胞百分比仍高。在抗菌药物使用前作血培养，20％可呈阳性。痰涂片检查有大量中性粒细胞和革兰阳性成对或短链状球菌，在细胞内者更有意义。痰培养在24-48h可以确定病原体。聚合酶链反应（PCR）检测和荧光标记抗体检测可提高病原学诊断率。为了避免痰标本污染，可在漱口后采集深咳痰液，经纤支镜用防污染刷或支气管肺泡灌洗液标本，能灵敏检出细菌，但不能作常规方法。

早期只见肺纹理增粗或受累的肺段、肺叶稍模糊。近年来典型的大叶实变已较少见，由于肺泡内充满炎性渗出物，在实变阴影中可见支气管气道征。肋膈角可有少量胸腔积液征。在肺炎消散期，X线显示炎性浸润逐渐吸收，可有片块区域吸收较早，呈现“假空洞”征。多数病例在起病3－4周后才完全消散。老年人病灶消散较慢，也可能为机化性肺炎。

对于有典型症状、体征的病例，再经胸部X线检查，对于该病不难诊断。肺炎病变早期体征不明显，年老和幼儿患者，以及继发于其它疾病时，临床表现常不典型，应与干酪性肺炎、其他病原体引的肺炎、急性肺脓肿、肺癌及其他疾病（肺炎伴有胸痛时，需与渗出性胸膜炎、肺梗塞鉴别。胸腔积液体征和X线有其特征。肺梗塞有静脉血栓形成的基础，咯血较多见，很少出现口角疱疹。下叶肺炎有时出现腹部症状，应以X线和其他检查与膈下脓肿、胆囊炎、胰腺炎和阑尾炎等）进行鉴别。

一般而言，肺炎球菌性肺炎预后良好。但年老、原先患有慢性心、肺、肝肾疾病者，体温和白细胞计数不高者以及免疫缺陷者；病变广泛、多叶受累者、并发症严重，如有周围循环衰竭者预后差。

肺炎球菌性肺炎的治疗和预防

一、抗菌药物治疗

一经临床诊断应立即开始抗生素治疗，不必等待细菌培养及药敏结果。对肺炎球菌肺炎，青霉素G为首选。抗生素使用剂量及途径视病情轻重、有无不良征兆和并发症而定。

1．对于成年轻症患者，用80万单位每日肌注3次，或者普鲁卡因青霉素每12小时肌注60万单位。

2．对于病情稍重者，则宜240万－480万单位青霉素G静脉滴注，每6小时一次。

3．重症及并发胸膜炎时，可加至每日1000万－3000万单位，均分4次静脉滴注；滴注时每次量尽可能在一小时内滴完，以便产生有效血浓度。

4．如患者对青霉素过敏，轻症可用红霉素，每日2g，分4次口服，或每日1.5g静脉滴注;亦可用林可霉素每日2g口服、肌注或静脉滴注；好转后可口服SMZ-TMP,每日2次，每次2片，或头孢氨苄、头孢拉定0.5g，每6小时一次。重症患者还可改用其他第一代或第二代头孢菌素，如头孢噻吩，每日2－6g，分3次肌注或静脉注射，头孢唑啉每日2-4g，分2次静脉滴注或肌注。但头孢菌素有时与青霉素有交叉过敏性，用药前宜作皮肤过敏试验。氟喹诺酮类药物，如氧氟沙星，每日0.2-0.6g，分2次口服；环丙沙星0.25g或0.5g，日服2次，或0.2g每日2次静脉滴注。口服方法，也甚有效。

抗菌药物疗程一般为5－7天，或在退热后3天停药。

二、支持疗法

1．病人应卧床休息，注意应摄入足够的蛋白质、热量和维生素等，并观测心率、呼吸、尿量及血压，注意可能发生的休克。有明显胸痛，可给少量止痛剂，如可待因15mg可予缓解。不用阿斯匹林或其他退热剂，以免大量出汗，脱水，且干扰真实热型，引起临床判断错误。

2．鼓励饮水，每日1-2L，轻症患者不需常规静脉输液，确有失水者可输液，保持尿比重在1.020以下,血清钠保持在145mmol/L以下。由于发热使水分及盐类较多缺失，故一般用1/4－1／2生理盐水加5％葡萄糖水。中等或重症患者（PaO2＜8.0kPa即＜60mmHg或有紫绀）应吸氧；若呼吸衰竭进行性发展，须考虑气管插管、气管切开及机械呼吸、腹胀、鼓肠可用腹部热敷和肛管排气。如果有明显的麻痹性肠梗阻或胃扩张，应停止口服药物而用胃肠减压，直到肠蠕动恢复。烦躁不安、谵妄、失眠者可服安定5mg或水合氯醛1-1.5g，不用抑制呼吸的镇静剂。

三、并发症的处理

用适当抗菌药物治疗后，高热一般在24h内消退，或数日逐渐下降。体温再升或3天后仍不退者，应考虑肺炎球菌的肺外感染，如脓胸、心包炎或关节炎等。持续发热的其他原因还有混合细菌感染，药物热或存在其他并存的疾患。有肿瘤或异物阻塞支气管时，肺炎虽在治疗后消散，但阻塞因素未除，仍可再度出现肺炎。约10%-20%肺炎球菌性肺炎伴发胸腔积液，不作胸部X线检查易被忽略。应抽出胸液作常规检查以明确其性质。肺炎治疗不当，可有5％并发脓胸，须积极排脓并局部加用青霉素。慢性包裹性脓胸应考虑外科肋间切开水封瓶闭式引流。

四、感染性休克的治疗，应注意以下几个方面。

1．补充血容量

只有当血容量得到适当补充后，血管活性药物的作用才能有效地发挥。一般先输给低分子右旋糖酐或平衡盐液以维持血容量，减低血液粘稠度，预防血管内凝血。有明显酸中毒者，可加用5％碳酸氢钠。中心静脉压降低时，＜0.49kPa（<5cmH2O）可放心输液，达到0.98kPa（10cmH20）时输液应慎重。下列证据反映血容量已补足；口唇红润、肢端温暖、收缩压＞11.97kPa（90mmHg）、脉压差＞3.99kPa（30mmHg）、脉率＜100次／分、尿量＞30ml/h、血红蛋白和血细胞压积恢复至基础水平。

2．血管活性物质的应用

输液中加入适量血管活性药物（如多巴胺、异丙肾上腺素间羟胺），使收缩压维持在12-13.33kPa（90-100mmHg）左右，然后逐渐减量。但感染性休克时，往往小血管强烈收缩，外周阻力增加，心输出量下降，致使组织血液灌流减少。故在补充血容量的情况下，血管扩张药（α-受体阻滞剂苄胺唑啉，β-受体兴奋剂异丙基肾上腺素、多巴胺）能改善微循环，使皮肤变暖，肤色变红，脉压差增宽。当休克并发肾功能衰竭时，可用利尿药；合并心衰时可酌用强心剂。

3．控制感染

加大青霉素剂量，每日400万-1000万单位静脉滴注；亦可用头孢唑啉，或2－3种广谱抗生素联用。对病因不明的严重感染（如败血症、胸膜炎）可单用头孢他啶（ceftazidime）、头孢曲松（ceftriazone），待确定病原菌后再作适当调整。

4．糖皮质激素的应用

对病情严重，抗生素和血管活性药仍不能控制时，可静滴氢化可的松100－200mg或地塞米松5－10mg。

5．纠正水、电解质和酸碱紊乱

输液不宜太快，以免发生心力衰竭和肺水肿。输新鲜血较库存血为好。随时监测和纠正钾、钠和氯紊乱以及酸、碱中毒。若血容量已补足而24小时尿量仍＜400ml、比重＜1.018时，应考虑合并急性肾功能衰竭。对年老体弱和原患慢性心肺疾病者应注意排痰，保持呼吸道通畅，以免诱发呼吸衰竭。

6．补液过多过速或伴有中毒性心肌炎时易出现心功能不全，应减慢输液，用毒毛花甙K或毛花甙C静脉注射。