默克诊疗手册第三章
胃肠道疾病的诊疗常规 第二十节
食管疾病主题
概述
吞咽困难
食管源性胸痛
环咽肌共济失调
梗阻性疾病
运动障碍性疾病
胃食管反流病
腐蚀性食管炎和狭窄
食管憩室
裂孔疝
食管撕裂和破裂
食管感染性疾病
治疗旨在降低压力,从而缓解下食管括约肌的梗阻.起初可采用扩张器进行强力或空气扩张,约85%患者可获得满意效果,但需要进行反复扩张.约少于1%患者因发生食管破裂和继发性纵隔炎而需要手术治疗.硝酸盐（如硝酸甘油0.4mg,餐前舌下含服）和钙通道阻滞剂（如硝苯啶10mg,口服,每日4次）可降低下食管括约肌压力,延长扩张间期.失弛缓症的治疗也可向下食管括约肌内直接注入肉毒碱毒素,使远端食管去胆碱能神经支配,约70%~80%的患者可得以临床改善,但仅持续0.5~1年.切断下食管括约肌肌纤维的Heller肌切开术常作为对扩张效果不佳患者的备用手术,其成功率为85%.目前电视辅助的腹腔镜技术已用于外科手术.最近发现将80~100u的肉毒碱毒素注入下食管括约肌可通过去胆碱能神经支配而缓解症状.外科手术后约15%患者发生症状性胃食管反流病.
症状性弥漫性食管痉挛 （痉挛性假型憩室病；串珠形或塞钻形食管）
一种广泛的神经源性食管运动障碍性疾病,其正常的食管蠕动被周期性的非推进性收缩所替代,有些患者则表现为下食管括约肌功能异常.
典型的弥漫性食管痉挛可引起胸骨后疼痛,并伴有对液体和固体食物的吞咽困难.疼痛可十分严重,可使患者从睡梦中痛醒.过冷或过热的液体可加重疼痛.经过数年后可发展为失弛缓症.
食管痉挛也可引起无吞咽困难的剧痛,难以与心绞痛相鉴别.这种疼痛常被描述为胸骨后压榨痛,可在运动时发生.
食管X线钡餐检查显示食团推进缓慢,食管常呈无序的同步收缩或三相收缩.严重的痉挛可形似憩室,但大小和位置可有变化.食管闪烁造影法可能是一种检测食团运输障碍的敏感方法,食管测压则可对痉挛提供最敏感和最特异的描述,收缩可能呈同步,延迟或多相收缩,而且可具有高波幅.对食管测压未达诊断低限的患者,可采用药物（如氯化腾喜龙10mg,静脉注射）或试餐作激发试验揭示患者症状性痉挛的倾向.研究发现,30%的患者有下食管括约肌压力或松弛的异常.
食管痉挛常难以治疗.抗胆碱能药物,硝酸甘油和长效硝酸盐的效果有限.在某些患者中口服钙通道阻滞剂（如维拉帕米80mg,每日3次；硝苯啶10mg,每日4次）可能有用.空气或探条扩张也许有效.常需要使用镇痛剂,但可能成瘾.本病通常仅需内科治疗,但对顽固患者可能需沿食管全长作肌切开术.将肉毒碱毒素注入下食管括约肌是一种应用于某些患者的新方法.
失弛缓症和弥漫性食管痉挛的变型
有些患者的症状既不符合典型的失弛缓症,又不符合典型的弥漫性痉挛,被称之为"强力型失弛缓症",因为其既具有失弛缓症的液体潴留和吸入,又具有弥漫性痉挛的剧痛和痉挛.
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