慢性脓胸的外科治疗

王传庆杨宝岭金锋姜文航刘景亮

山东省胸科医院（济南250013）

当代外科1996,3（6）:350~351.

我院1986―1991年共手术治疗慢性脓胸127例，取得了满意的临床效果，现就资料完整的110例分析总结如下。

1.临床资料男84例，女26例。年龄7―72岁，20~50岁71例，占64.5％。

1.1脓胸形成原因结核性胸膜炎治疗不彻底或引流致感染65例（59.0％）；肺结核病灶破溃19例（17.3％）；非特异性感染5例（4.5％）；术后残腔感染3例（2.8％）；其它原因18例（16.4％）。

1.2脓胸类型化脓性8例，结核性102例。在102例结核性脓胸中全脓胸34例（33.3％），局限性脓胸68例（66.7％）；合并有支气管胸膜瘘28例（27.5％），混合感染18例，其中14例为绿脓杆菌感染，外穿性脓胸7例。

1.3病程6个月～18年，中位均数12.3个月，其中1年72例，2年23例（22.5％），2年以上7例（6.9％）。

1.4术前治疗全部病例术前均经过3个月以上的正规联合抗结核抗炎治疗。26例服用抗结核药19―86个月，56例（50.9％）胸腔闭式引流。34例产生不同程度耐药，占33.3％（34/102）。

1.5手术方式单纯胸膜纤维板剥脱术42例（38.2％），同时附加局部胸改12例（10.9％）；胸廓成形术23例（20.9％）；带蒂固有胸壁大块翻转术11例（10.0％），肺松解附加悬吊闭合残腔术14例（12.7％），胸膜全肺切除术8例（7.3％）。全部病例术后均三联以上规则抗痨一年以上。

1.6治疗效果手术工期治愈96例（87.3％），Ⅱ期治愈（经Ⅱ期手术、换药或保守治疗）12例，死亡2例。死因为严重呼吸衰竭，全身绿脓杆菌感染中毒性休克及严重电解质紊乱。平均术后住院时间29天。

1.7随访情况对108例临床治愈出院者全部门诊随访，随访率100.0％。1例左全肺切除并胸改病人术后60个月死于严重的肺心病呼吸衰竭；另1例65岁病人出现严重的药物性肝损害致肝功能衰竭死亡；其余病人生活质量良好，86例（79.6％）分别于术后6―8个月恢复工作能力。复发4例，均因未按医嘱服药所致。

2讨论慢性脓胸的治疗原则是彻底清除感染，消灭脓腔和恢复肺功能，对某些病例则需同时切除肺内病灶以防术后复发。任何方法都必须三者兼顾。

2.1胸腔闭式引流作为保守治疗方法，对控制感染非常有效，同时为手术创造有利条件。对胸穿引流不畅，中毒症状严重、混合感染、心脏压迫症状尤其合并支气管胸膜瘘病人，术前均须行充分胸腔闭式引流，必要时可开放引流。本组50.9％病人术前进行了引流，37例中毒症状减轻、体质得以改善，8例心脏压迫解除，1例术后残腔感染者，开放引流换药3周后瘘口自然愈合，无1例因脓液倒灌致结核播散。

2.2胸膜纤维板剥脱术是慢性脓胸外科治疗的首选方法和最佳术式，适用于肺内无活动性结核病灶、支气管扩张、痰菌阴性，无支气管胸膜瘘病人，亦为所有慢性脓胸手术的先行术式。肺内有小病灶，临床估计可药物控制且术后肺膨胀不致引起活动者，可免于肺段或肺叶切除。本组胸膜纤维板剥脱术42例，占38.2％。12例脓胸合并支气管胸膜瘘病人，术中清除脓液后先暂时闭合瘘口，待纤维板剥脱完成后，用2％碘酊或1％石碳酸将引流支气管彻底消毒后折迭褥式缝合，瘘口全部I期愈合。对于肺泡漏气，多可在术后3～4日自行闭合，不必过分修补，严密的修补反会加重肺泡漏气限制肺膨胀。根据我们的经验，能否剥脱和剥脱的难易并不完全取决于病史的长短和病变的范围，更大程度上取决于病变的性质和肺的质量。肺内病变严重、混合感染或支气管胸膜瘘，往往粘连过重，剥脱相对困难。本组有4例病史长达6～12年的全脓胸病人，肺质量好，无混合感染，仍可完全剥脱，肺可胀满胸腔；而合并混合感染、肺质量较差病程在6个月以内的8例病人，术中却发现粘连紧密呈胼胝样，仅1例可完全剥脱肺膨胀尚可，余7例均因剥脱不全而追加其它术式。

2.3临床上广泛应用的胸廓成形术，有闭合残腔完全、效果可靠的优点，但创伤大、出血多、肺功能丧失重，术后造成胸廓严重畸形，并发症多，严重影响劳动力和生活质量。在长期临床实践中虽经不断改良和完善，仍不能从根本上克服上述缺点。由于胸廓严重畸形塌陷、脊柱侧弯、胸壁软化，3周以上的加压包扎，限制了肺的代偿性膨胀，对老年心肺功能储备差者，严重降低呼吸功能，术后有相当部分病人可出现呼吸性酸中毒和重度低氧血症；另外，由于限制呼吸运动，加之术后麻醉药抑制、疼痛刺激，可出现咳嗽无力，痰液滞留，造成肺内感染。本组l例64岁病人，手术时去除9根肋骨，术后给予6.5kPa加压包扎，术后12小时出现严重的呼吸困难，PaO25.5kPa，PaCO210.5kPa，虽经撤除加压包扎，纤支镜吸痰，改善供氧，应用呼吸兴奋剂和辅助呼吸，38小时PaO23.6kPa、PaCO241.3kPa而死亡。限制性通气障碍可使90％的病人术后有不同程度缺氧的二氧化碳蓄积，尤其一侧全肺切除并胸改者更为严重，一旦形成，难以在短时间内纠正。根据门诊统计，因为胸廓畸形，心脏移位，均在3年后不可避免地发生不同程度的肺心病，虽经各种治疗，生存期迢过10年者廖廖无几。80年代以来其适应证

发生了很大变化，只适用于病期已久，肺内病变不能好转或肺内有破环性病灶，合并有较大的支瘘、胸膜剥脱失败以及术后残腔感染者。至于加压包扎，应在保持有效加压的前提下，尽可能减少压力和不限制呼吸运动。

2.4胸膜剥脱术附加局限胸改，有机地将两者结合为一体，取长补短，既达到了控制感染，消灭残腔的目的，又最大限度地保留了肺功能，减轻了胸廓畸形，已成为目前治疗慢性脓胸的最常用方法之一。我们共治疗12例（10.9％），效果确切可靠。

2.5带蒂固有胸壁大块翻转术是我们对胸改术的一种改进，根据脓腔的大小和范围，以2―3条肋骨为一组，在保持良好血运的前提下，将固有胸壁翻转后钢丝固定，利用肋骨的自然曲度来达到消灭残腔的目的，保留了肋骨的稳固性和承重力，胸廓畸形小，术后不会发生脊柱侧弯和胸壁软化。肺松解附加悬吊闭合残腔术是演化的胸膜纤维板剥脱术，术时只清除脓腔内容物不剥脱增厚的纤维板，将两层表面全部清除干净，以碘酊涂布后灭滴灵浸泡20～30分钟，并用干纱布揩为粗糙面，张肺后根据肺膨胀情况以10号丝线将肺悬吊在固有胸壁上，胸腔外打结，依靠缝线的机械拉力来闭合残腔，但术中必须检查纤维板内有无病变，将感染源彻底清除。两种术式我们共治疗25例，占22.7％，效果可靠，均获I期治愈。我们体会有以下优点：①不破坏或很少破坏胸壁的解剖结构和生理功能；②闭合残腔完全；③对肺功能影响小；④创伤小，保存劳动力好；⑤拓宽了胸改术和剥脱术的适应证。