外科治疗慢性结核性脓胸的观察研究

近年来结核病发病率明显回升，并且由于耐药菌株越来越多，感染灶变得更难以控制，慢性结核性脓胸亦逐渐增多。其感染途径主要有肺结核病灶破裂、结核性胸膜炎的积液继发感染、脊柱结核冷脓肿破溃、肋骨及胸骨结核延及胸腔，以及肺结核人工气胸术并发症等［2］。临床上患者多合并肺结核或有肺结核病史,肺结核病灶破裂可引起结核性渗出性胸膜炎，胸膜腔积液局限、包裹、迁延形成结核性脓胸的纤维包囊。

结核性脓胸的临床起病缓慢,长期迁延感染，常伴有典型的结核菌毒素引起的全身症状，如低热、盗汗、乏力等。结核性脓胸大多为局限性脓胸,常位于肋膈窦、脊柱旁区域,典型结核性脓胸X线胸片呈“D”字形阴影。结核性脓胸起病后7～10d，胸膜中成纤维细胞就生长纤维素沉着机化，在4～6周时已可形成纤维板，包裹肺组织，形成难以吸收的增厚纤维板［3］。慢性结核性脓胸增厚的纤维板限制了肺组织的通气运动,导致呼吸功能减退,因此对于结核性脓胸患者，应当及时采取外科手术治疗。手术的原则是消灭死腔及感染灶，提高患者的机体免疫力,增强肺通气换气功能,保证组织器官血氧供应。结核性脓胸外科治疗应进行充分的术前准备，为了保证结核病灶在手术后不会引起大范围播散，一般需要经过6个月的抗结核药物治疗,当结核感染灶得到很好的控制后再进行手术，才能确保手术及术后的安全性。

胸膜纤维板剥脱术创伤小，不损害胸廓形态，能够有效的维持和改善肺通气和换气功能［4］。同时，本术式操作简便,有步骤地刮去坏死物，再用纱布仔细擦拭数次后进行脓腔内消毒，对器械要求不高。纤维板是脓胸中纤维素在胸膜上沉积而形成的，胸膜板处理满意后，一般不会造成脓胸的复发。对于脓腔较大，胸膜与肺纤维粘连较紧密者，手术由于剥离面广泛，表面组织破坏严重，渗血较多，故应彻底止血，必要时可输血以利术后恢复。结核性脓胸肺与胸膜的纤维粘连较轻、脓胸纤维包裹较小者常可以完整剥出。当胸膜与肺组织纤维粘连较为严重者，机械分离容易造成肺组织撕裂,形成肺组织的破口，小的破口不必全部修补,呼吸运动时胸壁创面可直接与肺组织破口结合，修补破口，如果破口较大，应当予以修复。

胸廓成形术是治疗慢性结核性脓胸的有效术式，适用于病史短、合并肺部严重不可逆结核病灶或复杂性支气管胸膜瘘、不适合作胸膜剥脱或胸膜肺切除术的这类患者，只有用胸廓成形术才能使胸壁塌陷，与脏层胸膜相贴，从而消灭脓腔，治愈脓胸。术前应当反复在胸腔穿刺注入青霉素控制继发感染，术中根据脓腔大小切除覆盖脓腔的肋骨,一般在距脓腔边缘2～3cm处切除肋骨的两端，以使胸壁彻底塌陷，彻底消灭残腔。术毕在肌肉外置2条橡胶管引流，保持引流管通畅。

胸膜肺切除适用于合并肺部较大空洞、术前反复咯血、合并支气管扩张、胸廓改形术无效者，或合并支气管胸膜瘘同侧损毁肺者。此术式有利于完整切除活动性病灶，缩短病程提高治愈率，术后胸廓畸形较轻，但操作相对艰难复杂，手术创伤大，出血多，术后并发症发生率及病死率较高，应严格掌握手术指征［5］。严重肺功能低下、体质虚弱，并伴有心、肝、肾等重要脏器功能不全的患者难以耐受此术式，不宜采用。胸膜肺切除术的手术创伤较大，术中广泛剥离形成的创面渗血严重，尤其对于合并肝、肾疾病或糖尿病等代谢疾病者，凝血机制较差,术中及术后容易发生持续活动性出血，因此术中一定要谨慎操作，严格止血，必要时予以输血。患者在术后一定时期内会出现肺功能减退，以及患者长期卧床引起肺内分泌物增多，故此时应当保持气道通畅，维护有效呼吸至关重要。术后应及时吸氧或进行机械通气，避免呼吸衰竭的发生。

慢性结核性脓胸是内科保守治疗难以治愈的疾病，一旦时机成熟，应积极采用外科手术治疗，它是比较理想而有效的治疗方法。

【参考文献】1北京市结核病院胸外科.慢性脓胸的外科治疗.中华医学杂志，1974，12:775～775.2孙即昆,赵崇伟,翁品光，主编.肺外科学.北京:人民卫生出版社,1991.303～304.3顾恺时编.胸心外科手术学.第2版.北京:人民卫生出版社，1993.335～335.4徐志全,杨怀远.胸膜纤维板剥脱术治疗慢性结核性脓胸分析.临床肺科杂志,2002,7（2）:10～11.5王家利，韩典慧，王晓明.38例单侧毁损肺的外科治疗.中国防痨杂志，2001，23（4）:233～234.