慢性淋巴细胞性甲状腺炎合并甲状腺恶性肿瘤的诊治

[摘要]目的总结慢性淋巴细胞性甲状腺炎（CLT）合并甲状腺恶性肿瘤的诊治经验。方法分析我院2001年至2007年10年间手术治疗并经病理检查证实的8例CLT合并甲状腺恶性肿瘤的临床资料。结果男1例，女7例，平均年龄37.6岁；桥本病合并甲状腺癌及恶性淋巴瘤分别为7.7%及2.6%；无手术死亡率及并发症。结论　桥本病并非少见，合并甲状腺癌具有病灶小、以乳突状癌为主、预后好的特点；合并恶性淋巴瘤具有短期内迅速长大、出现疼痛或呼吸困难的特点，临床医生应提高警惕。[关键词]慢性淋巴细胞性甲状腺炎；甲状腺肿瘤；恶性淋巴细胞瘤　

　　慢性淋巴性甲状腺炎（chroniclymphocyticthyroiditis,CLT）即桥本病（Hashimoto’sdisease,HD），是甲状腺的一种自身免疫性疾病。其病程长，临床表现较复杂，有合并甲状腺恶性肿瘤的可能。甲状腺肿大为CLT主要表现，极易掩盖合并的恶性肿瘤。我院从2001年1月至2007年12月间共手术治疗并经病理诊断为CLT患者78例，其中合并甲状腺恶性肿瘤8例。现就其临床特点、诊断要点及治疗等探讨如下。1　临床资料1.1　一般资料　　男1例，女7例，年龄26～52岁，平均37.6岁。以颈部包块就诊5例，其中1例20年前因甲状腺右叶乳突状癌行甲状腺右叶切除术，又出现右颈包块半年就诊；1例半年前因右颈疼痛性包块诊断为亚急性甲状腺炎，正规治疗3月无效入院。另3例以颈粗就诊，其中1例5年前诊断为CLT，一直正规治疗，近半年甲状腺迅速肿大伴疼痛及呼吸困难；1例2个月前在外院行甲状腺右叶包块切除术，术后病理诊断为甲状腺乳突状癌。病程3个月～20年。查体：甲状腺肿块伴对侧肿大4例，肿块直径1～5cm；甲状腺双侧弥漫性肿大3例（Ⅲ度肿大2例、Ⅱ度肿大1例）；1例左侧甲状腺Ⅰ度肿大（无肿块）伴右颈淋巴结肿大。7例行甲状腺131I扫描检查，3例整个甲状腺弥漫性肿大，聚碘差；冷结节4例。B超检查甲状腺肿大，质不均3例，其中1例伴双侧颈淋巴结肿大；1例在外院行包块切除术后，发现术区回声杂乱；4例在甲状腺回声不均的基础上发现单发结节，其中1例结节中心有灶性液化，1例边界不清、质地不均伴细小强回声光点（直径5cm者）。血清学检查：除2例TT3、TT4降低，TSH升高外，其余均正常（其中3例未查TSH）。5例行甲状腺微粒抗体及甲状腺球蛋白抗体测定，均升高。术前诊断：CLT合并甲状腺肿瘤2例，甲癌术后复发及残余癌各1例，CLT恶变1例，未分化癌1例，CLT合并甲癌2例。1.2　治疗　　本组8例均行手术治疗。行全甲状腺切除术6例，其中1例加做双侧功能性颈部淋巴结清扫；甲状腺侧叶及峡部切除术2例（1例于20年前已切除右叶），1例加做右颈功能性淋巴结清扫。术中发现，3例甲状腺弥漫性肿大、质较脆、与外周粘连、表面充血，其中1例双侧颈淋巴结肿大，直径0.5～2cm，质软，无明显粘连融合；原在外院行甲状腺包块切除术者，残余甲状腺变硬，与外周严重粘连，剖面观中心有直径约2cm的“肉芽”样组织；1例发现甲状腺结节性肿大，质不均，结节无明显包膜及边界，于左叶上份有一直径约0.3cm之灰白色硬结，无包膜；左、右甲状腺肿块各1例，肿块直径分别为5cm及1.5cm，前者有灶性液性及钙化灶；1例右颈淋巴结肿大1.0～2.5cm，有粘连融合，左侧甲状腺未见明显结节。1.3　结果　　术后病理诊断8例均为CLT，合并甲状腺癌5例，全为乳突状癌，其中1例为残癌，1例还合并甲状腺滤泡状腺瘤；右颈淋巴结甲状腺乳突状癌转移1例；原发性甲状腺非何杰金氏淋巴瘤（non-Hodgkin’slymphoma,NHL）2例。无手术死亡及合并症。全组患者获随访9个月～10年，平均4.5年，均尚健在。6例甲状腺癌患者术后行131I治疗，2例NHL患者术后行放化疗。1例术后1.5年发现胸骨上份有核素浓聚，诊断为甲癌转移，经131I治疗后转移灶消失。全组患者常规行甲状腺素抑制/替代治疗。2　讨论　　CLT临床表现较复杂，随着认识的提高及检测手段增多，尤其是开展检测甲状腺微粒体抗体及球蛋白抗体以来，对CLT的误/漏诊率有所下降。但临床医生在诊断CLT的同时，要确定合并肿瘤及是否手术治疗等仍较困难。2.1　关于CLT合并甲状腺癌2.1.1　合并率　近年来，CLT合并肿瘤，尤其是合并甲状腺癌的报告越来越多。McLeod等[1]报告CLT合并甲状腺癌为24%，McKee等[2]报告为4.3%（5/115），国内报告为6.3%～13%[3,4]，本组为7.7%。合并率差异较大的原因，可能与标本检查的仔细程度有关。CLT合并甲状腺癌的原因不十分清楚。有人认为由于CLT导致甲状腺功能减退，TSH长期升高，刺激TSH受体，使甲状腺滤泡细胞过度增生而癌变；Ott等认为TSH可导致甲状腺致癌基因过度表达；Selalani等则认为CLT与甲状腺癌有着共同的免疫背景。2.1.2　CLT合并甲状腺癌的特点　　　①病灶小，不易被发现。徐少明等[3]报道肿瘤直径≤1.0cm占66.7%，本组为37.5%。②以乳突状癌为主要病理类型。Eisenberg等报告的13例中乳突状癌占92.3%（12/13），本组乳突状癌为100%。③预后较好。Eisenberg等报道行全甲状腺切除术9例，腺叶切除术4例，全组平均随访74个月无转移复发。徐少明等[3]报告6例随访1～17年无复发。本组结果相似。2.1.3　CLT合并甲状腺癌的诊断　CLT患者有如下情况应高度怀疑合并甲状腺癌：①出现孤立结节，用甲状腺素抑制治疗无缩小，或反而长大者；②甲状腺扫描为冷结节；③B超或CT检查发现甲状腺内实质性占位；④伴有颈淋巴结肿大；⑤合并声嘶或Horner’s征；⑥细针抽吸细胞学检查诊断或怀疑甲状腺癌者。　　2.2　关于CLT合并原发性甲状腺恶性淋巴瘤甲状腺和胃肠道、肺、乳腺、膀胱、肾、肝、皮肤及涎腺组织等一样属于粘膜相关性淋巴组织（mucosa-associatedlymphoidtissue,MALT），是非何杰金氏淋巴瘤（non-Hodgkin’slymphoma,NHL）的易患器官。其发生多与自身免疫性疾病及慢性感染有关，如胃NHL与幽门螺杆菌感染有关，而甲状腺NHL则与CLT有密切关系。McKee等[2]报告的115例CLT，合并甲状腺恶性肿瘤为10.5%（12/115），NHL就占58.4%（7/12），合并率为6.1%（7/115）。本组合并甲状腺恶性肿瘤为10.3%（8/78），NHL占25%（2/8），合并率为2.6%（2/78）。有报告甲状腺NHL中，58.4%～66.0%合并CLT也说明相互间的关系。在CLT病程中，如甲状腺近期内迅速长大、出现疼痛，应考虑合并NHL。2.3　治疗　　CLT本身原则上应内科治疗，如怀疑合并甲状腺恶性肿瘤或在正规治疗中出现迅速长大、疼痛、伴呼吸困难等应手术治疗。术中常规探查双侧甲状腺，对怀疑合并甲癌者做患侧叶切除术。建议将标本以0.3～0.5cm厚度行“面包”样切开，取怀疑肿瘤组织处送冰冻切片检查。如为甲状腺癌，则按甲状腺癌处理，术后酌情行131I治疗，终身甲状腺素替代及抑制治疗；如为恶性淋巴瘤，尽量切除病灶（建议行双侧甲状腺次全切除或全甲状腺切除术），术后按恶性淋巴瘤的病理分期制定放、化疗方案，终身甲状腺素替代治疗，一般预后较好。

参考文献[1]McLeodMK,EastME,BurneyRE,etal.Hashimoto’sthyroiditisrevisited:theassociationwiththyroidcancer,remainsobscure［J］.WorldJSurg,1988,12（4）∶509[2]McKeeRF,KrukowskiZH,MathesonNA.Thyroidneoplasiacoexistentwithchroniclymphocyticthyroiditis〔J〕.BrJSurg,1993,80（10）∶1303[3]徐少明，王平，李祖栋.桥本氏病并发甲状腺癌［J］.ChinJSurg,1996,34（7）∶424[4]王明深，陈国锐.慢性淋巴细胞性甲状腺炎合并甲亢［J］.广东医学，1993,14（1）∶6