理论要点之内科学：慢性肺源性心脏病

理论要点之内科学：慢性肺源性心脏病

　　慢性肺源性心脏病也是内科的常见病，本单元内容在历年考试中分值为4分左右。　　「考纲要求」　　（1）病因　　（2）发病机制和病理　　（3）肺心功能代偿期和失代偿期的临床表现　　（4）并发症　　（5）实验室和其他检查　　（6）诊断与鉴别诊断　　（7）治疗原则和主要措施

　　一、概述　　慢性肺源性心脏病是由于肺、胸廓或肺动脉血管慢性病变所致的肺循环阻力增加、肺动脉高压、进而使右心肥厚、扩大，甚至发生右心衰竭的心脏病。

　　二、病因　　按原发病的不同部位，可分为三类：　　　　　　（一）支气管、肺疾病以慢支并发阻塞性肺气肿最为多见，其次为支气管哮喘、支气管扩张、重症肺结核、尘肺、慢性弥漫性肺间质纤维化。　　（二）胸廓运动障碍性疾病较少见。　　　　　　（三）肺血管疾病甚少见。　　　　三、发病机制和病理　　（一）肺动脉高压的形成　　1.肺血管阻力增加的功能性因素（最主要的因素）　　（1）缺氧性肺血管收缩。　　（2）高碳酸血症。　　2.肺血管阻力增加的解剖学因素　　（1）慢性及支气管周围炎累及邻近的小动脉，引起血管炎，导致管壁增厚、管腔狭窄或闭塞。　　（2）肺气肿时肺泡内压增加，压迫肺毛细血管。　　（3）肺泡壁破裂造成毛细血管网的毁损，肺泡毛细血管床减损超过70%时，导致肺循环阻力增大，肺动脉增高。　　（4）慢性缺氧所致肺血管重建，肺小动脉平滑肌细胞肥大，纤维组织增生，血管壁增厚，管腔狭窄。以上因素均使肺血管阻力增加。　　3.血容量增多和血液粘稠增加。　　临床上静息时若肺动脉平均压≥20mmHg（2.66Pa），为显性肺动脉高压；若静息肺动脉平均压＜20mmHg，而运动后肺动脉平均压＞30mmHg（4.0kPa）时，则为隐性肺动脉高压。　　（二）心脏病变和心力衰竭　　肺循环阻力增加后，右心发挥其代偿功能而致右心室肥厚。随着病情进展右心室逐渐失代偿，右心排血量下降，舒张末压增高，导致右心室扩大和右心衰竭。肺心病患者有少数出现左室肥大甚至左心衰竭，这可能是由于缺氧、高碳酸血症等因素所致左、右心室损害之故，亦可能由于伴发的高血压或冠心病等所致。　　（三）其他重要器官的损害　　缺氧的高碳酸血症尚可损害其他重要器官，使脑、肝、肾、胃肠道等发生病变，引起多脏器的功能障碍等。　　真题：　　1、肺心病发病的主要机制是　　A.肺泡毛细血管急性损伤　　B.支气管肺感染和阻塞　　C.肺弥散功能障碍　　D.肺动脉高压　　E.肺性脑病　　正确答案：D　　2、慢性肺心病引起肺动脉高压最主要的原因是　　A.血液粘稠度增加　　B.血容量增加　　C.慢性炎症所致的肺动脉狭窄　　D.高碳酸血症　　E.缺氧性肺血管收缩　　正确答案：E　　　　四、临床表现　　（一）肺、心功能代偿期（包括缓解期）　　此期主要是慢阻肺的表现。慢性咳嗽、咳痰、气急，活动后可感心悸、呼吸困难。体检可有明显肺气肿征，听诊干、湿性簟７味霭昵捎械诙囊艨航崾居蟹味龈哐埂Ｈ羧獍昵鱿质账跗谠右艋蚪Ｍ幌率拘脑嗖嗵崾居杏倚姆屎瘛⒗┐蟆！　。ǘ┓巍⑿墓δ苁Тテ冢ò毙约又仄冢　”酒诹俅仓饕硐忠院粑ソ呶鳎谢蛭扌牧λソ摺！　1.呼吸衰竭急性呼吸道感染为常见诱因，临床表现有呼吸困难、发绀，甚至神经精神症状等表现。　　2.心力衰竭以右心衰竭为主，出现颈静脉怒张，肝肿大和压痛，肝-颈静脉回流征阳性，下肢水肿，严重者出现全身性水肿。若出现明显腹水常提示有心源性肝硬化的存在。心脏检查三尖瓣区可有收缩期杂音，并可听到舒张期奔马律。　　真题：　　慢性肺心病患者提示右心功能不全的主要体征是　　A.双下肢水肿　　B.肝颈静脉回流征阳性　　C.心脏向左扩大　　D.肺动脉瓣区第二心音（P2）亢进　　E.肝大，触痛阳性　　正确答案：B

　　五、并发症　　（一）肺性脑病是呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引起精神障碍神、经系统症状的综合征。目前认为,是肺心病的首要死亡原因。　　（二）酸碱失衡和电解质紊乱二氧化碳潴留可导致呼吸性酸中毒，严重缺氧可致代谢性酸中毒，低钾、低氯血症可致代谢性碱中毒，治疗中机械通气过度又可导致呼吸性碱中毒。各种类型酸碱失衡又可导致电解质紊乱。　　（三）心律失常多表现为房性期前收缩与阵发性室上性心动过速，也可有心房扑动或心房颤动。少数病例由于急性严重心肌缺氧，可出现心室颤动甚至心跳骤停。　　（四）上消化道出血因长期缺氧及酸中毒，可发生胃及小肠粘膜糜烂、溃疡，导致上消化道出血，严重时可以致命。　　（五）休克发生的原因有感染性休克及失血性休克，多由上消化道大出血引起；还有心源性休克，由严重心力衰竭或心律失常所致。　　真题：　　肺心病患者出现心室颤动、心脏骤停以致突然死亡最常见的原因是　　A.急性广泛心肌梗死　　B.急性严重心肌缺氧　　C.右心功能不全　　D.左心功能不全　　E.合并脑血管意外　　正确答案：B

　　六、实验室和其他检查　　（一）X线检查除肺、胸基础疾病和急性肺部感染的征象外，尚有肺动脉高压征，如右下肺动脉干扩张（横径≥15mm），肺动脉段明显突出（其高度≥3mm），以及右心室增大征。　　（二）心电图检查可显示肺型P波，电轴右偏，重度顺钟向转位，RV1+SV5≥1.05mV等右心室肥大的改变。　　（三）超声心动图检查可显示右心室流出道内径与右心室内径增大，肺动脉干及右心房增大等改变。　　（四）动脉血气分析肺、心功能失代偿期可出现低氧血症或合并高碳酸血症。呼吸衰竭患者PaO2＜8.0kPa（60mmHg），PaO2＞6.7kPa（50mmHg）。同时血气分析对各种类型酸碱失衡的判断具有重要意义。　　真题：　　（1―2共用题干）女性，55岁，为慢性阻塞性肺疾病（COPD））气肿型患者。近年来轻微活动即感气急，咳嗽轻，咳痰少。血气分析：PaO29.3kPa（70mmHg），PaCO24.8kPa（36mmHg）。　　1、该COPD患者病情发展已出现　　A.Ⅰ型呼吸衰竭　　B.Ⅱ型呼吸衰竭　　C.低氧血症　　D.高碳酸血症　　E.以上都不是　　正确答案：E　　2、根据血气分析结果，该患者的呼吸功能障碍为　　A.通气功能障碍　　B.换气功能障碍　　C.通气和换气功能障碍并存　　D.肺泡膜增厚所致弥散功能降低　　E.通气／血流比例降低　　正确答案：B　　　　七、诊断和鉴别诊断　　（一）诊断依据　　（1）患者有慢支、肺气肿、其他肺胸疾病或肺血管病变；（2）X线、心电图、超声心动图等检查显示有肺动脉高压与右心室增大的征象；（3）有右心功能不全的临床表现，如颈静脉怒张、肝肿大压痛、肝-颈静脉回流征阳性、下肢水肿等。　　具备以上第1项和第2项或3项同时具备者均可诊断为肺心病。　　（二）鉴别诊断　　1.冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）　常有高血压病、高脂血症、糖尿病等易患因素；可有心绞痛或心肌梗死的表现；心脏增大主要表现为左心室肥大，并可有左心衰竭的发作史；可出现各种心律失常，包括冲动形成异常与冲动传导异常，而且心律失常一旦出现常持续存在。必须指出，肺心病与冠心病可合并存在。　　2.风湿性心瓣膜病　其三尖瓣病变应与肺心病的三尖瓣相对关闭不全相鉴别。风湿性心瓣膜病常有风湿性关节炎和心肌炎的病史，且除了三尖瓣有病变之外，二尖瓣、主动脉瓣常有病变。　　3.原发性心肌病　本病多为全心增大，临床上有充血性心力衰竭的表现，常合并各种类型的心律失常。　　真题：　　男性，58岁，反复咳嗽、咳痰15年，心悸、气急3年。体检：双肺叩诊呈过清音，呼吸音减弱，肺底部有湿簦Ｍ幌滦募獠飨裕么晌偶3/6级收缩期杂音，肺动脉瓣区第二音亢进。该例最可能的诊断为　　A.慢性支气管炎（慢支）　　B.慢支＋肺气肿　　C.慢支＋肺气肿＋肺心病　　D.慢支＋风湿性心瓣膜病　　E.慢支＋冠心病　　正确答案：C　　　　八、治疗　　肺心病急性加重期的治疗原则为：积极控制感染，通畅呼吸道和改善呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸和心力衰竭。　　（一）控制感染院外感染者病原菌多为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌，院内感染多为革兰阴性杆菌（克雷白杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌等）。临床上常用于控制感染的抗菌药物有阿莫西林、哌拉西林、头孢菌素类、氟喹诺酮类、亚胺培南/西司他丁等，或根据痰细菌培养与药敏试验结果选用抗菌药物。　　（二）通畅呼吸道　　给予口服祛痰药以降低痰液粘度。2%～4%碳酸氢钠10ml雾化吸入，每日3～4次，有较强的稀释粘痰作用。使用氨茶碱、沙丁胺醇、特布他林等支气管舒张药有助于改善通气。必要时作气管插管或气管切开，建立人工气道。　　（三）纠正缺氧和二氧化碳潴留肺心病患者的氧疗原则应为低浓度（25%～35%）持续给氧。为增加通气量和减少二氧化碳潴留，可酌情应用呼吸兴奋剂，必要时应用机械通气治疗。　　（四）控制心力衰竭治疗肺心病心力衰竭的首要措施仍是积极控制感染和改善呼吸功能，经此治疗后心力衰竭大多能得到改善，而不需要应用利尿剂和强心剂。对治疗无效者，或以心力衰竭为主要表现的肺心病患者，可适当应用利尿剂、强心剂或血管扩张药。　　1.利尿剂有减少血容量，减轻右心负荷，以及消肿的作用。原则上应选用作用缓和的利尿药，剂量偏小，间歇或短期应用，尿量多时应注意补钾。如氢氯噻嗪（双氢克尿噻）25mg，每日1～3次，氨苯喋啶50～100mg，每日1～3次，一般不超过4天。重度水肿而急需利尿的病人可用呋塞米（速尿）20mg肌注或口服。利尿过多可导致低钾、低氯性碱中毒，使痰液粘稠不易咳出，以及血液浓缩等不良后果，应注意避免。　　2.强心剂肺心病人由于慢性缺氧、感染、低血钾，对洋地黄类药物耐受性很低，易发生心律失常，故应用剂量宜小，并选用作用快、排泄快的制剂，如毛花甙丙（西地兰）0.2mg，或毒毛花甙K0.125mg加葡萄糖液稀释后静脉缓慢推注。由于低氧血症、感染等均可使心率增快，故不宜单纯以心率作为衡量强心药应用和疗效考核的指标。　　3.血管扩张剂对减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧量，降低肺动脉压有一定效果。常用药物有尼群地平10mg，每日3次。　　真题：　　1、治疗肺心病心力衰竭的首要措施是　　A.卧床休息、低盐饮食　　B.使用小剂量强心剂　　C.使用小剂量作用缓和的利尿剂　　D.应用血管扩张剂减轻心脏负荷　　E.积极控制感染和改善呼吸功能　　正确答案：E　　2、男性，65岁，反复咳嗽、咳痰20年，1周前受凉后畏寒、发热、咳脓痰、气急。体检：体温37.5℃，呼吸急促，双肺呼吸音减弱，有较多湿簦轮岫人住Ｗ钪饕闹瘟拼胧┦恰　A.控制肺部感染　　B.给予解痉平喘药　　C.给予止咳祛痰药　　D.低浓度持续吸氧　　E.应用利尿剂消肿　　正确答案：A　　3、男性，67岁，肺源性心脏病急性加重期患者。血气分析：pH7.25，PaCO29.3kPa（70mmHg），HCO3-30mmol/L；对其酸碱失衡的治疗措施应为　　A.静脉滴注5%碳酸氢纳　　B.静脉滴注盐酸精氨酸　　C.给予利尿剂　　D.补充氯化钾　　E.改善通气功能　　正确答案：E　　4、女性，60岁，反复咳嗽、咳痰25年，心悸、气促、下肢间歇性水肿3年，病情加重伴畏寒发热1周入院。体检；T38℃，呼吸急促，口唇发绀，双肺叩诊过清音，中下肺有湿簦恍穆110次／分，心律齐，无杂音，双下肢重度水肿。　　①该病例最适当的诊断应为　　A.慢性支气管炎（慢支）　　B.慢支＋肺气肿　　C.慢支＋肺气肿＋肺心病　　D.慢性阻塞性肺疾病　　E.慢支＋肺气肿＋心肌病　　正确答案：C　　②为明确诊断首选的检查是　　A.胸部X线检查　　B.心电图检查　　C.动脉血气分析　　D.痰培养及药敏试验　　E.血胆固醇和甘油三酷测定　　正确答案：A　　③主要治疗措施应为　　A.控制感染与改善呼吸功能　　B.祛痰与止咳　　C.解痉与平喘　　D.低浓度持续吸氧　　E.给予利尿剂和强心剂　　正确答案：A　　④假设该病例呼吸困难突然进一步加重，右肺呼吸音明显较前减弱，应立即进行的检查是　　A.胸部X线　　B.心电图　　C.动脉血气分析　　D.肺功能　　E.胸腔B超　　正确答案：A

　　「考点纵览」　　1.肺心病形成的主要原因：肺动脉高压形成。　　2.临床表现分两期：肺心功能代偿期和失代偿期。　　3.肺心病并发症：肺性脑病、酸碱平衡和电解质紊乱、心律失常、上消化道出血、休克。　　4.辅助检查有X射线检查、心电图、超声心动、动脉血气分析。　　5.诊断：根据病史、症状、体征，辅助检查。　　6.鉴别诊断：与冠心病、风湿性心脏病、原发性心脏病。　　7.肺心病急性加重期治疗原则：积极控制感染，通畅呼吸道和改善呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸和心力衰竭，即强心、利尿、抗感染。