颅脑损伤或颅内肿瘤手术治疗后可遗留较大的颅骨缺损，常常影响患者的神经功能、外貌及心理状态，因而需行颅骨修补成形术。2002年10月～2006年12月，我科应用三维重建技术和快速自动成型技术将医用钛预制成个性化钛植入体，对不同部位大面积颅骨缺损13例进行修补，经术后随访并发症少，效果满意。现总结报告如下。
临床资料
1一般资料
本组13例，男性7例，女性6例；年龄12～50岁，平均32岁。颅骨缺损原因：颅脑外伤减压术后11例，头部电击伤1例，肿瘤切除术后1例。部位：额部6例，额颞顶部4例，颞顶枕部2例，顶枕部1例。缺损面积：最小5cm×7cm，最大10cm×14cm。有头晕、局部不适、性格改变、智力下降、记忆力减退等颅骨缺损综合征表现者5例，癫痫2例。
2个性化钛植入体的制备
首先对患者行头颅三维CT扫描，在DICOM标准的CT图像数据采集的基础上，应用个性化医学三维重建和骨科植入物设计系统（3dimensionmedcinesurfacerendering，3DMSR），对颅骨进行无数据丢失表面绘制，该系统提供的输出数据（stl格式）与计算机辅助设计（CAD）软件相兼容，从而可以进行计算机辅助设计与制造（CAD/CAM）。根据设计结果，应用快速成型磨具制造技术制备个性化钛植入体。个性化钛植入体厚度约1.5mm，边缘与弧度精确拟合缺损部位的自然形态。加工时间为20天左右。手术前常规灭菌即可使用。
3手术方法
本组病例全部采用全麻。手术沿原手术切口或冠状切口，小心分离皮瓣，避免损伤硬脑膜以防止脑脊液漏。颅骨缺损暴露完全后，将个性化钛修复体固定于周围正常颅骨上。抗生素生理盐水冲洗，缝合切口，并行负压引流。术后10天根据伤口愈合情况拆线，患者出院后随访。
结果
本组切口全部Ⅰ期愈合，无感染，无植入物排出。1例术后出现皮下积液，用注射器抽出后加压包扎，术后恢复良好。术后随访4～12个月，3例颅骨缺损综合征临床症状术后明显缓解；2例术前癫痫患者经术后抗癫痫药物治疗后未再发作。所有患者头部外形好，无异常感觉，对手术效果均满意。
典型病例：患者女性，40岁，因车肇事致额部颅骨缺损。病人与当地医院行去颅骨瓣减压，取出粉碎颅骨，术后恢复好，自觉影响外观和生命安全，为求修补颅骨缺损，来我院就诊。患者有癫痫发病史。查体：左侧颞顶部颅骨缺损，面积10cm×10cm，局部凹陷，可见脑搏动。患者入院后行头颅三维CT检查，根据CT数据，利用计算机辅助设计和制造技术制成个性化钛植入体，于全麻下植入，行颅骨缺损修补术。术后恢复良好，术后半年复查，无癫痫发作，颅骨外形自然，无异常感觉，患者对手术效果满意（图1）。
a.术前
b.术后
图1患者术前、术后外观（略）
讨论
大面积颅骨缺损常常由于手术和外伤造成，病人出现头疼头晕、情绪障碍、癫痫、运动感觉障碍等神经系统症状，临床上称为颅骨缺损综合征。罗新名等［1］认为当颅骨缺损面积>5cm×7cm时,颅骨缺损综合征的发生率为100%。其发病机制包括大气压通过头皮直接作用于脑组织，颅内血流动力学的改变，瘢痕对脑组织的压迫以及脑脊液循环障碍等［2］。很多临床经验表明颅骨成形术可以有效地改善颅骨缺损综合征［2，3］。此外，大面积颅骨缺损不但使脑组织失去了保护屏障，还常常使病人心理恐惧以及影响美观。因此，大面积颅骨缺损均应该在原发病平稳后，尽早行颅骨缺损修补。
颅骨缺损的修复材料主要分为3类：自体骨、人工材料和组织工程化骨。自体骨包括颅骨外板、髂骨、肋骨等，常常会对取骨的供区造成损害，当修复大面积颅骨缺损时，往往供骨量不足。人工材料包括有机玻璃、钛网、硅胶以及Medpor等，有机玻璃强度较高,但术中需要塑形，且塑形后外观效果不理想，术后皮下积液及皮下感染发生率较高，且材料易老化、破碎［4］；普通钛网塑形较困难，且边缘锐利，与缺损周围颅骨不够伏贴，易切割头皮；硅胶术中需塑形，且骨缺损较大时，行颅骨成形术后局部强度不够，有较高的皮下积液率［5］；Medpor在修补大面积颅骨缺损时，也存在术后局部强度不够的问题；组织工程化骨在修复大面积颅骨缺损方面，尚有一定距离［6］。
归来等［7］2004年在国内率先于颅骨缺损病人中应用个性化钛修复体，取得很好的手术效果。我们发现应用个性化钛修复体修补大面积颅骨缺损优势更加明显。个性化钛修复体强度高，可以较好地保护脑组织；大面积颅骨缺损常常累及颅骨多个部位，当累及额、眶、鼻骨等结构复杂的部位，其他修复方法很难达到美观的手术效果，而个性化钛修复体边缘与弧度精确拟合缺损部位的自然形态，几乎可以复原病人原先的容貌；个性化钛修复体术中几乎无需修整，大大缩短了手术时间，术后恢复快，减少住院时间；金属钛生物比重轻，化学性能稳定，相容性好，避免了慢性炎症反应等原因而需要的重新置换；灭菌消毒不变性，不致敏，长期存在于体内不会发生老化、碎裂和吸收；术后硬脑膜结缔组织通过钛网板的孔隙与帽状腱膜黏连，不易形成帽状腱膜下积液；钛修复体脑电图、颅脑CT和MRI检查影响较小。
大面积颅骨缺损常合并局部感染、死骨、局部血运不良等复杂情况。因此应注意：（1）术前要控制感染；（2）术中清除死骨，应用血供丰富的组织瓣覆盖植入物，注意保护硬脑膜，避免脑脊液漏，一旦损伤，应予以修补。固定个性化钛植入体时，可以适当打磨缺损周围的颅骨，保证植入体完全伏贴。当缺损范围累及眶区时，应注意精细分离眼球周围的软组织，避免损伤重要器官；（3）术后留置负压引流管，防止形成血肿和皮下积液。
【参考文献】
［1］罗新名，刘正义，张亚东,等.颅骨缺损状态下颅内压与颅骨缺损综合征关系的探讨［J］.临床军医杂志,2001，29（2）：44-46.
［2］DavidHS,JeffreySO,JudithAM.Neurologicalrecoveryaftercranioplasty［J］.Neurosurgery,1994,34（4）:729-731.
［3］DujovnyM,AvilesA,AgnerC,etal.Cranioplasty:cosmeticortherapeutic［J］.SurgNeurol,1997,47（3）:238-241.
［4］DeanD,MinKJ,BondA.Computeraideddesignoflargeformatprefabricatedcranialplates［J］.JCraniofacSurg,2003，14（6）:819-832.
［5］宋乐.不同材料行颅骨缺损修补90例临床观察［J］.中国实用神经疾病杂志，2006，9（2）：39-41.
［6］陈鹏,毛天球,刘冰,等.纳米羟基磷灰石复合胶原材料负载骨髓基质干细胞修复颅骨极限缺损的实验研究［J］.临床口腔医学杂志,2005,21（12）:730-732.
［7］归来，左锋，张智勇,等.颅骨缺损的个性化修复［J］.中华整形外科杂志，2004，20（2）:98-100.
