全脑颅骨骨髓炎 1 例

　　1临床资料

　　患者,女,59岁,汉族,因双眼视物模糊、胀痛2月入院。患者半年前因双侧耳后疼痛,听力轻度下降,诊断为分泌性中耳炎,在耳鼻喉科行鼓膜穿刺抽液治疗,抽出液体为半透明炎性液体。半年来反复发作,均行穿刺抽液以及口服青霉素类药物治疗。两个月前,患者自觉双耳疼痛好转,但双眼视物模糊并有胀痛,眼底检查示双侧视乳头水肿,收入神经内科进一步检查。患者体温正常,血常规正常,行腰穿检查,脑脊液压力大于320mmH2O,脑脊液常规、生化、免疫及细菌培养均未见异常。头MRI平扫及增强检查示脑实质未见异常,全脑颅骨板障信号不均匀减低,强化不均匀,相邻脑膜明显强化,皮下软组织肿胀,双侧乳突小房可见软组织影。头颅CT示颅骨骨板厚薄不均,密度欠均匀。转入神经外科行颅骨活检术。在额骨上钻孔,约1cm2,发现板障增厚,血供丰富,质地软,未见有脓液,内、外板无异常,取板障、外板、内板送病理检查以及行细菌培养。手术后给予头孢他啶治疗,患者感觉视物模糊有所好转。病理检查示骨髓腔有纤维组织增生、纤维化及淋巴细胞浸润,并可见少量退化的变性细胞;免疫组化示CK1-3（-）,LCA（+）,CD20（+）,CD45RO（+）,CD3（+）,CD79（+）。细菌培养为粪肠球菌和尿肠球菌,两种细菌均对万古霉素敏感。诊断:继发性全脑颅骨骨髓炎。给予万古霉素静脉注射,一周以后患者感觉视力明显好转,眼底检查示乳头水肿有所好转。予出院,应用万古霉素治疗3周。出院三周门诊复查时,视力已经恢复,胀痛感消失,复查头CT示乳突软组织影较前明显好转,颅骨信号变化不大。3个月后复查,患者未再发生类似情况。

　　颅骨均属于扁骨,由外板、板障和内板构成,各部分厚薄不均,顶结节处最厚,颞部最薄。外板、内板结构较为致密,板障结构较为疏松。板障中有板障静脉,分为额、颞前、颞后和枕部4组,相互吻合成网,并借静脉与颅内外结合。颅骨感染时,细菌容易在疏松的板障中滋养,并造成扩散。内板与脑膜外层结合紧密,内板病变可以刺激脑膜,该患者颅内压增高、双眼胀痛,考虑与脑膜刺激有关。中耳炎常常可以引起侧副窦的感染,并可以扩散。此患者有中耳炎,并有反复穿刺抽液病史,考虑乳突感染为原发灶,感染扩散到全颅骨。由于X线平片不能发现骨膜下脓肿,急性化脓性骨髓炎早期在X线平片上仅表现为局部软组织肿胀,一般14d以后才出现骨膜反应,所以X线平片对急性化脓性骨髓炎早期诊断非常困难。CT扫描由于其密度分辨率较高,可弥补X线在这方面的不足,CT可以急性化脓期充分显示病灶的变化及区域范围,可在早期发现骨膜下脓肿,早期确诊急性化脓性骨髓炎,并引导穿刺引流治疗。头MRI分辨率较CT更高,可以看清楚更细微的组织变化,并可以观察到脑膜的改变,但MRI对于骨的显示不如CT，两者结合可更好地做出诊断。早期骨、骨膜和关节感染主要是由革兰氏阳性菌引起,血供较差的部位其感染灶很难治愈,通常需延长抗生素的疗程或行外科引流术、清创术。延迟治疗或治疗无效将造成疼痛或功能丧失,并需进一步行外科手术和抗生素治疗。选择最适宜的抗生素应考虑下列几点:抗生素的抗菌谱和敏感性,药物动力学因素如对骨的渗透性,修复材料的存在,影响肢体血供因素和个别患者对药物的耐受性等。近年来。肠球菌正逐渐成为医院感染的重要致病菌,由于肠球菌的耐药程度高,治疗困难。肠球菌对氨苄西林和万古霉素保持了相当的敏感性,提示治疗肠球菌感染时,经验治疗仍可首选氨苄西林或联合氨基糖苷类抗生素,对于重症治疗可应用万古霉素或联合氨基糖苷类抗生素。对于高度可疑患者,我们建议早行活检和药物培养,尽早明确诊断,及时应用敏感药物