骨髓炎

　　由化脓性细菌经血行感染引起骨髓炎症，是由金黄色葡萄球菌引起，多为脓肿，各种炎症引起败血症侵入骨髓所致。

　　急性骨髓炎多见小儿，任何年龄以及身体任何骨骼均可发生，易发部位为股骨下端、胫骨上端，其次为股骨上端和桡骨下端。症状取决于感染部位、严重程度、范围、病程、年龄、抵抗力和细菌毒力。临床症状常见高热和全身感染，局部主要表现为患肢疼痛、肿胀、压痛和活动受限。发病早期，经Ｘ线摄片显示软组织肿胀，１０～１４天后病骨出现不规则斑点状脱钙。以后随病变发展，破坏与增生可同时存在，可见新生骨及死骨形成。

早期诊断及时治疗办法：选用有效或对细菌药物敏感的抗生素联合应用，静脉注射。体温下降后改用口服或肌肉注射抗生素２～３周，同时施行全身支持疗法，包括高蛋白饮食、维生素、输血等，患肢进行牵引或石膏制动，达到减少痛苦，防止病理骨折。一旦穿刺有脓或高热不退，中毒症状严重要及时切开排脓。

如何处理慢性骨髓炎伤口？由于在急性骨髓炎阶段治疗不当或不及时，遗留死骨或脓肿溃破形成窦道，称为慢性骨髓炎。由急性到慢性骨髓炎是个连续过程，两者并无绝对的时间界限。慢性骨髓炎伤口不易收口，其原因是脓肿使髓腔内压力增高，血管栓塞或感染的肉芽推起骨膜，使骨组织失去血运而坏死，同时形成大量新生骨称为骨包壳，骨膜坏死发生穿孔，使日后形成的新生骨有缺口即骨包壳的一处或多处产生骨瘘孔，多通向皮肤流出脓液的窦道。

　　临床上患处死骨的异物刺激，可造成长期流脓发臭，时好时坏，经久不愈。

　　治疗原则：保持伤口排脓通畅，病变部位死腔的扩大引流，使死骨与病骨完全分离后，施行手术清除死骨，刮除肉芽组织，消灭死腔，同时进行全身治疗。部分患儿因病变部位血液循环增加，促使肢体过长，相反骺板受炎症破坏可致肢体缩短或发生病理性骨折后的畸形愈合。小儿患了骨髓炎，家长要耐心配合医生，定期复诊并进行伤口换药，争取早日康复。

急性骨髓炎的症状

　　外伤后引起的急性骨髓炎，除非有严重并发症或大量软组织损伤及感染等，一般全身症状较轻，感染多较局限而少发生败血症，但应注意并发厌气菌感染的危险。　　急性化脓性骨髓炎症状为发病急骤，局部疼痛，全身不适，发冷寒战，体温急剧上升高达39、40oC，汗出而热不退，倦怠食欲不振，甚至有恶心呕吐，肢体搏动性疼痛加剧，不能活动，呈环状肿胀，皮肤微红微热，骨的干骺端压痛最为明显，附近肌肉痉挛，关节屈曲，拒绝被动活动及检、查，自血球总数可达3万以上，血沉增快，血培养阻性．舌质红，苍黄腻，脉滑数。　　早期只有患区剧痛，肢体半屈曲状，周围肌痉挛，因疼痛抗拒作主动与被动运动。局部皮温增高，有局限性压痛，肿胀并不明显。数天后局部出现水肿，压痛更为明显，说明该处已形成骨膜下脓肿。　　脓肿穿破后成为软组织深部脓肿，此时疼痛反可减轻，但局部红、肿、热、压痛都更为明显。如果病灶邻近关节，可有反应性关节积液。脓液沿着髓腔播散，则疼痛与肿胀范围更为严重，整个骨干都存在着骨破坏后，有发生病理性骨折的可能。　　急性血源性骨髓炎，大多发生在长骨的干骺端，干骺端因具有丰富的血管网是终末动脉，血流缓慢，有利于细菌栓子的停留，细菌的繁殖和局部骨组织的变态反应引起一系列炎性病变使骨组织坏死，形成骨脓肿，机体抵抗力强或细菌毒力小脓肿可消退或局限化．多数病变继续扩大，侵犯更多的骨组织，突破干骺端密质骨到骨膜下形成骨膜下脓肿，当骨膜下脓液增多压力大时，再经哈佛氏管侵入髓腔。另外骨脓肿也可直接侵入髓腔，髓腔压力增高时又经哈佛氏系统向外蔓延到骨膜下，形成骨膜下脓肿，感染也可进入关节腔引起化脓性关节炎。

骨髓炎的分类和分型

　　　骨髓炎根据病情发展可为急性和慢性两类。从急性骨髓炎到慢性炎是一个逐渐发展的变化的过程，不能机械地按时间划分。急性炎症消退后，若有死骨、有窦道、有死腔即为慢性骨髓炎。急性骨髓炎包括急性化脓性骨髓炎、亚急性骨髓炎、急性髂骨性骨髓炎和急性脊椎性骨髓炎。慢性骨髓炎包括慢性化脓性骨髓炎、局限性骨髓炎、硬化性骨髓炎和结核性骨髓炎。

　　骨髓炎根据发病部位及病理改变的不同还可分为颅骨化脓性骨髓炎、颌骨化脓性骨髓炎和指（趾）骨化脓性骨髓炎等。全身有两个以上部位发病的称全身我发性骨髓炎。

　　临床上骨髓炎的分类命名，是根据其发病部位、病程、感染途径、临床表现综合命名的。中医则在骨髓炎分类的基础上辩证分型施治，如急性血源怀骨髓炎非化脓期属余毒湿热型的。

　　如果是急性骨髓炎应早发现早治疗，避免转化为慢性骨髓炎，慢性骨髓炎比较难治疗，迁延不愈，反复发作。

　　化脓性细菌侵入骨质，引起炎性反应，即为化脓性骨髓炎。病变可侵及骨组织各部分，但主要为骨髓腔感染。致病菌大多数是金黄色葡萄球菌，其次是溶血性链球菌，其它如大肠杆菌，肺炎双球菌等也可引起。　　细菌侵入途径大多为血源性，但也可从外界直接侵入。　　临床表现可分为急性和慢性，慢性化脓性骨髓炎大多是因急性化脓性骨髓炎没有得到及时、正确、彻底治疗而转变的。少数低毒性细菌感染，如局限性骨脓肿等，一开始就是慢性发病，急性症状多不明显。如急性期经过及时适当处理，可能痊愈而不形成慢性炎症。　　临床表现及诊断　　发病年龄与部位　　急性血源性化脓性骨髓炎可发生在任何年龄，但以学龄儿童及青少年为多见，新生儿亦可发生。男孩较多，可能由于活动多易受外伤所致。以胫骨及股骨为最多，其次为肱骨。外伤性骨髓炎则因外伤情况可发生于任何年龄及部位，战伤中多见。　　症状　　全身症状　在急性血源性骨髓炎，全身症状严重。前躯症状有全身倦怠，继以全身酸痛，食欲不振，畏寒，严重者可有寒战，多有驰张性高热达39～41℃，烦燥不安，脉搏快弱，甚至有谵妄，昏迷等败血症现象，亦可出现脑膜刺激症状。此病人往往有贫血脱水和酸中毒。　　外伤后引起的急性骨髓炎，除非有严重并发症或大量软组织损伤及感染等，一般全身症状较轻，感染多较局限而少发生败血症，但应注意并发厌气菌感染的危险。　　急性血源性骨髓炎应与下列疾患鉴别：　　1.蜂窝组织炎，全身中毒症状较轻，局部炎症较广泛，压痛范围也较大。　　2.急性化脓性关节炎，肿胀、压痛在关节间隙而不在骨端，关节动度几乎完全消失，有疑问时，关节腔穿刺抽液检查可明确诊断。　　3.风湿性关节炎，一般病情较轻，发热较低，局部症状亦较轻，病变部位在关节，且常有多个关节受累。

　　根据病理形态，分为破坏性和增殖性两种。增殖性骨髓炎以局部骨质增生为主，乃由于慢性炎症刺激骨膜所致。在感染的急性期，病变区有渗出性改变，骨髓腔内有渗出液和炎性细胞浸润。进入慢性期后，渗出性改变渐由修复性改变所替代，病变区出现纤维母细胞和成骨细胞，形成肉芽肿和致密的新骨。颅骨骨髓炎的蔓延途径有二：　　第一种是沿板障血管，通过血栓性静脉炎向四周扩大；　　另外一种是先引起邻近硬脑膜的血栓性静脉炎或头皮感染，然后再经导静脉蔓延到邻近的颅骨。　　前一种蔓延灶与原发病灶连接，后一种蔓延灶可与原发灶相隔离，形成多灶性的颅骨骨髓炎。在儿童，由于骨缝未愈合，颅缝内没有血管，有阻止感染蔓延到邻近颅骨的作用，故病变多局限于一块颅骨。开颅骨瓣形成术后骨髓炎也只影响骨瓣，骨窗邻近颅骨多不受累。由于板障内积聚的脓液侵蚀，颅骨板可被穿破，其中内板较外板易受侵蚀。外板穿破后可形成骨膜下脓肿，内板破坏则可并发硬脑膜外脓肿，甚至脑脓肿。　　由于骨膜在病变早期即被破坏，故颅骨化脓性骨髓炎的骨膜下新骨形成较少，此外，不象在长骨那样容易产生死骨，即使形成死骨也往往较小，这与颅骨及其附着的头皮具有充沛的血液供应等因素有关。金黄色葡萄球菌和厌氧链球菌是最常见的致病菌，其次为表皮葡萄球菌、粘质沙雷氏菌等。

　　骨髓炎患者在施治的早期强调并提倡清淡可口的素食。因素食能提供最天然最易消化，最能直接吸收之营养素。如素食配制合理，人体所需要的糖、脂肪、蛋白质这三大营养要素都非常丰富，足够人类机体的合理需要。因骨与软组织的修复又离不开维生素、微量元素与宏量元素和具有保护作用的植物荷尔蒙、纤维质等，它们都主要是来自新鲜的谷类、蔬菜与水果；又因处在病理状态下的患部组织的修复需要一个偏碱性的生理环境，才能有修复的条件。素食中所含碱性物质最丰富，如在体内最活跃的钙、钾等离子，水果之中含量很高。在慢性骨炎期，患者不能缺少了碱性物质在血液中的恒定浓度。有些病人怕营养缺乏，每餐大量吃肉类，少吃了蔬菜与水果，使血液带酸性，患部组织因循环障碍，酸性物质更多，于是体内的"钙搬家"运动就此开始，血液将骨骼和牙齿中的钙，尤其是处在病理环境中的骨组织的钙搬走，病骨出现脱钙或骨质疏松现象，这可能就是因其食肉过多，导致酸性血液使骨质代谢发生紊乱的结果，所以提倡素食就在于此。

（1）急性骨髓炎症期，尤其是有全身中毒症状如寒战、脉快、头痛等，要注意观察体温、脉搏、血压等病情变化，有高热休克者，给予氧气吸入，激素治疗和人工冬眠，有昏迷者应专人护理。

　　（2）体温高于39.5℃者，需要给予物理降温，用冰敷或用酒精擦浴，如用药物降温时，可以大量出法，要注意有否出现虚脱，同时应及时擦洗及更换清洁干燥的衣裤，以免受凉。

　　（3）加强营养，鼓励病人进食营养丰富易消化饮食，一般给流质或半流质饮食，随时给病人饮水或果汁，必要时适当补液，纠下贫血，增强机体抵抗力。

　　（4）抬高患肢，下肢用枕垫起，上肢用三角巾悬吊，以利静脉回流，减轻肿胀。为了限制患肢活动，减少疼痛和减轻炎症，防止病理性骨折，一般用石膏托或皮肤牵引固定患肢。石膏固定及牵引要注意肢体血液循环，凡发现肢体皮肤发紫、发冷、肿胀、麻木等，说明有血液循环障碍，应找医生及时处理。伤口分泌物过多，脓血透过石膏，使石膏软化破坏等，应及时更换石膏或开窗更换敷料。

　　（5）注意观察邻近关节有无出现红、肿、热、痛等情况或全身其他部位有无病灶转移的征象。因为当脓液穿过干骺端进入关节腔时，可引起化脓性关节炎或炎症扩散，引起心包炎、心肌炎、肺脓肿等，若诊断穿刺证实有脓液者，常需切开排脓减压，放置引流条或引流管充他引流。应及时更换敷料，并保持床单清洁，注意对伤口的隔离和敷料处理，防止交叉感染。

　　（6）气血不足者，除同服气血双补药物外，还就选用肌收口散，撒于创口内，使肉芽生长，而逐渐愈合。腐生肌膏。