【摘要】目的：分析急诊颈动脉栓塞方法在控制由于颅底骨折所致的耳鼻口腔大出血的临床治疗价值。方法：10例颅底骨折合并耳鼻口腔大出血者，均在DSA明确出血靶动脉后以明胶海绵或可脱球囊为栓塞材料行急诊出血靶动脉栓塞术。结果：10例患者中颈外动脉损伤者7例，颈内动脉损伤者3例，均成功行损伤靶动脉栓塞术，其中1例颈内动脉损伤形成巨大假性动脉瘤者结合外科手术。术后耳鼻口腔活动性出血在6h内均停止。10例患者在栓塞后24h后生命体征均趋平稳，所有患者均经康复治疗后顺利出院。结论：急诊颈动脉栓塞术可迅速抢救因颅底骨折所至的急性出血性休克，为急诊医学提供了新型的抢救技术。【关键词】：出血性休克栓塞颈动脉颅脑外伤后颅底骨折常引起耳鼻口腔内大量出血，内科输血及补充血容量常无法控制出血，严重者迅速导致失血性休克而死亡。随着急诊医学在各综合性医院地位的提升，如何迅速控制颅底骨折所致的耳鼻口腔大出血已成为临床研究热点。我院介入科与急诊外科合作自2001年8月至今，成功运用颈动脉栓塞术抢救了10例颅底骨折合并耳鼻口腔大出血患者。现报道如下。材料与方法1，临床资料：10例颅底骨折合并耳鼻口腔大出血患者8例为车祸患者，1例为高空坠落伤患者，1例为重物砸伤患者。男性8例，女性2例。年龄19~55岁，平均年龄30.9岁。术前一般情况见表1。2，栓塞方法：在多路补液维持下，开通急诊室与DSA的绿色通道，10例患者6例患者在确诊后8h内行急诊颈外动脉栓塞，2例车祸入院期间出现口鼻腔大出血，1例为外地病人，在当地医院输血23000CC仍无法维持正常血容量后于车祸后37h转入我院DSA，1例反复口鼻腔出血者造影时再次出现口鼻腔大出血而行急诊栓塞。全部患者均取经皮右侧股动脉入路穿刺插管，对影像学上高度怀疑出血的一侧颈外动脉先行插管后造影，对有明确出血的颈外动脉分支，进一步超选择插管，导管到位后，以1mm×1mm×1mm的明胶海绵颗粒栓塞至出血血管完全闭塞（图1~3）。对无法超选择插管的出血血管，则在颈外动脉舌动脉以上水平，以1mm×10mm的明胶海绵条栓塞至仅见该侧颈外动脉主干。对该侧造影位见明显出血的颈外动脉亦用明胶海绵栓塞至仅见主干。一侧栓塞完毕后，即迅速行另外一侧颈外动脉插管造影，明确有无出血动脉后，栓塞方法与前相同。栓塞完毕后再分别行双侧颈内、外动脉造影，对3例颅内动脉损伤者，1例造影术中出血者先以可脱球囊闭塞患侧颈内动脉近端及部分瘘口，再行神经外科手术夹闭瘘口远端后，再择期行患侧颈外动脉分支NBCA栓塞术闭塞异常供血动脉（图4~7），1例颈内动脉主干损伤者则行患侧颈内动脉球囊闭塞孤立术，1例单纯颈内动脉海绵窦瘘患者以可脱球囊闭塞瘘口。结果10例患者均成功行颈动脉栓塞术，平均手术时间（45.6±12.5）min，术中发现颈动脉损伤情况见（见表一）。10例患者术中造影均未见明显颅内外危险吻合。10例患者在栓塞前均以输血维持血压状态下平均血压为（85.2±12.5）mmHg/（44.8±12.5）mmHg，栓塞后6h平均血压上升到（110.9±6.3）mmHg/（70.1±6.3）mmHg。术后口鼻腔活动性出血在6h内均停止。10例患者在栓塞后24h后生命体征均趋平稳，并均经康复治疗后顺利出院。表一、10例颅底骨折合并耳鼻腔大出血患者临床资料性别年龄临床诊断术前输血（ml）术前血压（mmHg）术后血压（mmHg）出血动脉1男30外伤性鼻衄500082/4898/62无明显出血动脉2男37外伤性鼻衄620084/43102/65左颌内动脉蝶腭支3女55左颌面及颅底骨折480096/58118/78左颌内动脉蝶腭支4男35外伤性鼻衄2300095/53125/76左颌内动脉分支5男19外伤性右耳出血560073/33127/69右耳后动脉6男21外伤性鼻衄420099/40135/78右前后筛动脉7男23SAH，外伤性鼻衄580088/38108/73无明显出血动脉8男16外伤性鼻衄40095/70100/70左颈内动脉海绵窦段9女37外伤性反复口、鼻出血520070/30106/70右颈内动脉海绵窦段及颈外动脉10男36外伤性鼻衄200070/3590/60左侧颈内动脉主干讨论颅脑外伤引起颅底骨折常可损伤颅底血管而发生难以控制的出血，出血严重者往往会导致急性出血性休克，另外大量的口鼻腔出血及呕吐物集聚在口咽部造成呼吸道梗阻、误吸甚至窒息。因此及时控制出血则成为抢救患者生命和恢复患者脑组织功能的关键。颅底骨折常可损伤颅底血管主要以损伤颈外动脉分支及颈内动脉为主。损伤到颈外动脉者则占大多数。颅底骨折引起鼻腔大出血主要是因为前颅底骨折损伤累及筛板，而此处是前颅底最薄处，前后筛动脉经此处穿过颅底，一旦损伤则易引起鼻腔大出血[1]。作为治疗手段的颈外动脉栓塞术在临床已得到广泛运用，目前临床报道较多者主要用于头面部富血管肿瘤的术前栓塞以及顽固性鼻出血的颈外动脉栓塞治疗。介入性颈外动脉栓塞术由于栓塞前先行超选择性动脉造影，可充分了解病变的血供来源、确切部位、范围以及与周围血管的关系，故栓塞后不但闭塞了病变本身的血管，而且阻断了病变的供血动脉。本组中7例颅底骨折合并耳鼻腔大出血患者，则采用该方法作为急救方法，为急诊医学的观念更新提供了重要补充。本组1例在外地医院已输血超过23000ml能无法控制出血，经转入我科DSA行急诊颈外动脉栓塞后6h血压即开始恢复正常，最后痊愈出院。因此对此类病人，及时诊断和迅速栓塞治疗是关键。颅底骨折颈内动脉损伤者由于颈内动脉在颅外段主要行走在颈动脉管和海绵窦内，因而损伤主要以颈动脉海绵窦瘘为多见，当出血缓慢且反复出血者则可形成假性动脉瘤。而一旦损伤到颈内动脉主干时，主要以破裂口周围骨折为常见原因，常因颈内动脉较粗，血压高，因而引起无法控制的急性大出血而迅速休克死亡，而当破裂口小时可仅在局部形成小的破裂瘘口。本组3例颈内动脉损伤者2例形成颈动脉海绵窦瘘，其中1例为复杂性颈动脉海绵窦瘘，除颈内参与瘘口供血外颈外动脉亦参与供血，同时还形成假性动脉瘤。对此类有反复口鼻腔出血患者，本组1例即为很好的经验教训，在造影时出现假性动脉瘤破裂。因此对此类病人造影前即应作好术前谈话及可脱球囊栓塞术的准备，以免因准备不足而出现意外。对复杂颈动脉海绵窦瘘如行颈内动脉球囊栓塞无法完全闭塞瘘口时则应联合神经外科共同治疗，对颈外动脉参与供血时则用选择性颈外动脉供血动脉NBCA栓塞的方法，以彻底闭塞瘘口，防止复发。对需要闭塞一侧颈内动脉者闭塞前还应做好压颈试验以了解颈内动脉代偿情况。本组2例代偿良好，因此闭塞患侧颈内动脉后未出现颅内缺血征象。本组3例患者颈内动脉损伤者栓塞材料主要为可脱球囊，而文献有用GDC行颈内动脉假性动脉瘤栓塞并取得成功的报道[2，3]对颅底骨折合并颈动脉损伤引起耳及口鼻大出血患者，本组治疗体会是：（1）明确颅底骨折引起大出血诊断后再维持生命体征前提下迅速行DSA造影检查，了解确切的出血部位；（2）根据临床症状及影像资料对可能出血侧先行造影及栓塞；（3）导管应尽可能接近靶血管，以防使用栓塞剂的返流（逆流）；（4）栓塞一侧后复查造影可等待另外一侧栓塞完成后进行，以尽量缩短活动性出血的时间；（5）对造影未显示明显出血动脉者可以明胶海绵条行双侧颈外动脉栓塞以减压止血；（6）对疑有颈内动脉损伤者应做好球囊栓塞准备。由于操作时间短，治疗效果有效，因此急诊颈动脉栓塞术已成为构成颅底骨折合并耳鼻腔大出血抢救急诊单元的一个重要组成部分。
A:
A:
A:
A:
A:
