近年来随着影像学的进展，肝外胆管癌（Extrahepaticcholangiocarcinoma,EHCC）的发病率有增高的趋势。由于其早期易侵犯周围血管、神经、淋巴组织及邻近组织，故手术难度大、预后差。有鉴于此，我们回顾性总结了胆系恶性肿瘤298例，其中肝外胆管癌患者136例，去除因临床资料不全无法分析的患者8例外，现对128例肝外胆管癌的临床诊治情况分析报告如下。
1.1临床分期及治疗
根据国际抗癌联盟（UICC）TNM分期标准，128例肝外胆管癌中，I期3例（2.3%），切除率为100%；II期16例（12.5%），切除率为93.8%；III期38例（29.7%），切除率为93.8%；IVa期46例（35.9%），切除率为34.8%；IVb期25例（19.5%），切除率为16.0%。
128例肝外胆管癌，107例（83.6%）施行了外科手术，21例（16.4%）非手术治疗。85例上段胆管癌施行手术71例（83.5%），13例中段胆管癌全部手术，30例下段胆管癌施行手术23例（76.7%）。21例胆管癌因腹膜转移、肝转移、广泛转移或全身情况差未手术。107例肝外胆管癌手术切除率为55.1%（59/107），根治切除率为79.7%（47/59）。上段胆管癌、中段胆管癌、下段胆管癌手术切除率分别为43.7%（31/71）、84.6%（11/13）、73.9%（17/23）；其根治切除率分别为71.0%（22/31）、90.9%（10/11）、88.2%（15/17）。
组织类型与浸润及转移的关系
59例手术切除的标本中，神经浸润、静脉浸润、淋巴结转移和切缘癌残留分别为55.9%（33/59）、35.6%（21/59）、28.8%（17/59）和32.2%（19/59）。静脉浸润、淋巴管浸润、淋巴结转移在低分化腺癌和未分化腺癌中显著，且与分化程度呈负相关（r=-0.541，P=0.000；r=-0.424，P=0.001；r=-0.407，P=0.001）。而胰腺浸润在高分化腺癌和中分化腺癌明显，且与分化程度呈正相关（r=0.301，P=0.020）。
107例手术患者共发生各类并发症44例次（41.1%），其主要为消化道出血、肺部感染、肝功不全和胆道感染及胆源性肝脓肿。59例切除组共发生各类并发症29例次（49.2%），48例非切除组共发生各类并发症15例次（31.3%）。切除组并发症发生率高于非切除组，但两组无统计学差异。
本组手术后30d死亡率为4.7%（5/107），切除组死亡3例，分别死于上消化道大出血、肝功衰竭、肺部感染及ARDS；非切除组死亡2例，分别死于上消化道大出血、胆道感染及肝功衰竭。
1.4疗效与生存率
1.4.1生存分析：本组128，随访87例，随访率68.0%。Kaplan-meier生存分析显示,切除组1年、2年、3年、5年生存率分别为68.8%、44.5%、38.1%、17.7%，平均生存期为28.7个月，中位生存期为21.0个月；引流组无4年存活者，平均生存期为12.4个月（22天至38.1月）；探查及非手术组平均生存期为3.1个月（1.3月至5.4月）。根治性切除组、姑息性切除组、内或外引流组及非手术组生存率相比较，差异显著（log-ranktest，P<0.001）。图1、图2。切除组死亡原因主要为肿瘤复发与胆道感染，引流组死亡原因主要为胆道感染。
1.4.2影响预后因素：:对性别、年龄、肿瘤的部位、肿瘤长度、肿瘤大体类型、组织学类型、TNM分期、神经浸润、纤维脂肪浸润、静脉浸润、淋巴管浸润、淋巴结转移、肝脏浸润、十二指肠浸润、胰腺浸润、切缘癌残留、手术切除方式17个因素进行单因素分析,结果显示肿瘤的组织学类型、TNM分期、淋巴结转移、肝脏浸润、胰腺浸润、切缘癌残留、手术切除方式7个因素对预后的影响有统计学上差异（Ｐ<0.05）。而性别、年龄、肿瘤长度、肿瘤大体类型、纤维脂肪浸润、解剖部位、神经浸润、静脉浸润、淋巴管浸润、十二指肠浸润11个因素对预后的影响无统计学意义。将7个对预后有影响的因素通过Cox模型进行多因素分析，结果显示淋巴结转移、切缘癌残留是影响预后的独立因素（P<0.001）。
2.1发病率及切除率
肝外胆管癌按肿瘤的部位分为上段胆管癌、中段胆管癌、下段胆管癌，一般认为上段胆管癌最多见。本组资料上、中、下段胆管癌和弥漫型胆管癌分别为66.4%、10.2%、22.7%和0.8%。107例肝外胆管癌手术切除率为55.1%（59/107），以中下段胆管癌的切除率为高，上段胆管癌、中段胆管癌、下段胆管癌手术切除率分别为43.7%（31/71）、84.6%（11/13）、73.9%（17/23）。
肝外胆管癌早期症状不典型，出现明显临床表现时大部分患者已属中晚期。许多学者认为肝外胆管癌的早期诊断与治疗可以显著改善其预后，但由于胆石症与肝外胆管癌有较为密切的关系，对肝外胆管癌仍然有较为明显的误诊、漏诊现象。本组资料显示入院前病程中位数为41.6d，入院前曾被误诊的患者达48.4%（62/128），入院前1年内有胆道手术史者19例（14.8%），误诊为胆道手术后综合征8例（6.3%），往往导致患者不能得到早期诊断与治疗。
肝外胆管癌常依赖于影像学检查作为胆管癌的定位诊断。B超检查可见肝内或肝内外胆管不同程度扩张，有时可见胆道肿块，还可提示肿瘤与门静脉的关系、门静脉内有无癌栓及肝内是否有转移等资料。Ｂ超联合CT及螺旋CT等虽可满足明确病变性质及梗阻部位的要求，但均不能解决早期诊断问题。MRCP为肝外胆管癌提供了一种较理想的检查方法，它能清楚地显示肿瘤部位、大小，肝外胆管截断及梗阻上下两端胆道的情况。本组资料B超、CT、MRCP诊断符合率分别为71.6%（83/116）、76.7%（79/103）、86.2%（25/29）。我们认为，对于肝外胆管癌影像学检查首选B超，必要时行CT、MRCP，ERCP、PTC不作常规检查。CA19-9是诊断胆管癌和鉴测该病治疗反应的有效肿瘤标志物，并可作为术后判断肿瘤复发的指标。本组资料血清CA9-9的阳性率为85.3%（58/68）。
2.3分化程度与浸润及转移特征的关系
肝外胆管癌以往的描述多为高分化腺癌。但本组资料中分化腺癌和低分化腺癌所占的比例较大，分别为48.0%（47/98）、30.6%（30/98），而高分化腺癌和乳头状腺癌仅为19.4%（19/98）。这可能与早先肝外胆管癌手术切除率低，而切除者多为早期或病理分化程度较好者有关。高、中和低分化腺癌手术切缘残癌率分别为15.4%、45.2%和25.0%；结果显示肿瘤分化程度越差，残癌率越高。肝外胆管癌的浸润及转移特征与其分化程度的关系，以往认为其浸润及转移与分化程度无明显相关。而我们的研究发现，胆管癌的分化程度越差其浸润及转移的特征越明显，且与临床远期疗效的观察结果及近期报道亦相吻合。
影响预后的因素及治疗分析
Inoue等]对52例胆管癌进行单因素分析，得出切缘癌残留、淋巴结转移、淋巴结清扫数量和周围血管浸润是影响预后的重要因素。我们的资料显示，肿瘤的组织学类型、TNM分期、淋巴结转移、肝脏浸润、胰腺浸润、切缘癌残留、手术切除方式7个因素对预后有重要影响（Ｐ<0.05）。淋巴结转移和切缘癌残留是影响预后的独立因素（P<0.001）。
通过对胆管癌转移途径的实验及临床研究发现，早期即可沿胆管周围淋巴管、血管、神经周围间隙及疏松纤维结缔组织等发生多途径浸润转移，因此，在手术过程中注重实现胆管、大血管的骨骼化，尽可能地切除区域淋巴、神经纤维、脂肪及纤维结缔组织，并根据不同的肿瘤类型联合各种肝切除及胰十二指肠切除，将有利于减少复发，提高根治性切除的远期存活率。本组淋巴结转移率为28.8%（17/59），淋巴结转移对应的回归系数为1.812，P<0.001，说明淋巴结转移对生存期有明显影响。
外科手术切除是肝外胆管癌患者获得长期生存的唯一治疗措施，本组资料根治性切除5年生存率分别为22.7%，平均生存期为31.5个月，中位生存期为21.2个月；与姑息性切除组、内或外引流组及非手术组生存率相比较，差异显著（P<0.001）。胆管切缘残癌率高是影响手术疗效的关键，本组胆管切缘残癌率为32.2%（19/59）。我们主张术中用Ｂ超或冰冻切片进一步了解肿瘤浸润的深度，以决定切除范围，力求切缘阴性，为病人带来长期存活机会。研究表明[10]胆道引流能有效改善肝脏功能，姑息性胆道引流术仍然是肝门部胆管癌手术治疗的重要组成部分。内引流术可以减少长期带管以及胆汁流失、胆道感染等引起的并发症，改善患者的生活质量，应为首选。
