老年溃疡病大出血96例治疗体会

文章内容：现代中西医结合杂志2003,12（6）?627?老年溃疡病大出血96例治疗体会陈或章,游春木,胡耀源（福建省漳州市诏安县中医院,福建漳州363500）[关键词]溃疡病;老年人;上消化道大出血[中图分类号】573.2[文献标识码】[文章编号】1008―8849（2003）06―0627―01老年人上消化道大出血是外科临床上最常见的危重急症之一,而溃疡病大出血是其主要病因,约占50%～55%.本院近15年来共收治经手术处理的老年溃疡病并出血患者96例,现将其临床特点及抢救体会总结报道如下.1临床资料本组96例中男68例,女28例;年龄60～84岁,平均71岁;既往有溃疡病61例（其中因上消化道出血住院治疗28例）,呕血13例,便血8例;出血量800～3000;血30～80/,&;50/者占45%;脉搏120次/78例,有休克者8例;手术证实胃溃疡62例,复合性溃疡8例,十二指肠球部溃疡16例,病理证实胃溃疡恶变4例.并存病和并发症:有心血管疾病者42例,呼吸系统疾病者38例,肝胆系统疾病者27例,泌尿系统疾病者19例,糖尿病者4例.合并休克82例（其中手术休克64例）,器官功能衰竭26例（其中11例）,吻合口瘘4例,残端瘘2例,切口张开6例,酸碱平衡失调,电解质紊乱24例,肝昏迷1例,死亡7例（6例死于）.2讨论2.1老年溃疡病大出血的临床特点老年溃疡病大出血的临床表现与一般上消化道大出血一样具有呕血和/或便血及低血容量性休克的表现,但有一些特殊的临床特点应引起高度重视.①常有长期的溃疡病史（本组占63.6%）,部分既往有出血史而住院;②胃溃疡出血较多见（本组占64.6%）,而且有一定的癌变率（本组占4.2%）;③起病较急骤,病情凶险,但患者反应性差及耐受力低,人院时患者常伴有休克（本组占85.3%）,病情较危急;④出血量大而不易停止,保守治疗疗效差,因为老年人血管硬化及凝血功能差,而且老年人胃溃疡易发展成巨大溃疡,能侵袭较大血管,导致大量出血,病情凶险;⑤老年人修复功能差,免疫力及抗病力弱,导致溃疡不易修复,并发症明显增加;⑥伴发症,并存病多而严重.使手术危险性及死亡率明显提高.2.2救治体会老年溃疡病大出血,患者常因发病急骤,病情危笃,给正确处理患者带来极为棘手的困难,笔者认为必需全面估计病情及并存病的严重性,积极及时的输液,输血,争取早期手术治疗才能达到提高疗效,减少病死率的目的.①人院后即进行全面仔细的检查,以确定病变性质,排除其他引起出血的疾患（如门脉高压症,胆系出血等）,同时正确评估并存症的严重性,为指导治疗提供客观依据.人院的同时即给予快速的输液,输血,争取在8～16内使病情趋于平稳,为手术创造良好的条件;同时通过胃管应用冷盐水肾上腺素液,云南白药等,应用甲氰咪胍等抗溃疡药.②选择最佳的手术时机:虽然急性上消化道大出血手术死亡率高达10%,尤其是急诊手术死亡率更高,但是笔者认为对老年溃疡大出血仍应采取早期手术,理由是:老年胃溃疡出血所占比例远高于球部溃疡,有恶变可能,出血多而不易停止,保守治疗无效而转手术则危险性更高,因此,笔者认为下列患者如无心肺等脏器功能的严重损害,应采取手术治疗:.既往有溃疡史及/或出血史经钡透或胃镜证实者;.出血量多而频繁,便血,呕血同时出现一次量在500以上者;.经积极治疗病情仍无好转或反复者;.初步排除门脉高压症或胆系出血者,另外,对部分保守治疗成功者,也应动员患者择期手术,因老年溃疡患者有出血复发的倾向,及早手术可预防遗漏部分胃溃疡恶变和胃癌;③正确选择术式:术式的选择应以快速,简便,有效为原则,以抢救生命为目的.笔者认为胃大部切除时应力争切除溃疡病灶,对球部溃疡大出血者应严密缝扎基底并以法封闭残端.对出血合并穿孔者最好能期切除,如只能修补时,应认真缝扎溃疡周围的血管.④重视围手术期对重要脏器的监护:在术中及术后均应密切监护重要脏器的功能,加强对各重要脏器功能的保护,才能增加患者的抗病能力,减少术后并发症,特别是应该及时预防,因为是老年溃疡病大出血的最严重的并发症,目前也是致死的主要原因.⑤加强支持疗法,保障患者的康复,术后必需加强营养,输人白蛋白等,必要时行全肠道外营养,以确保胃肠吻合口,残端及切口的愈合,减少并发症的发生.[收稿日期]2002―09―15