【摘要】 目的 分析爱滋病（AIDS）患者卡氏肺囊虫肺炎（pneumocystiscariniipneumonia,PCP）的影像学表现特点。 材料与方法 搜集33例经病理证实的PCP患者，全部病例均行胸部X线检查，10例进行CT扫描检查。血液HIV抗体检查均为阳性。 结果 双肺弥漫性渗出性病变分布于肺门周围，而肺尖及周围肺野清晰，病灶由肺门向周围肺野发展且呈明显的融合趋势，为典型的影像学表现。少见的表现有大叶实变、肺门淋巴结增大、肺囊性病变、胸腔积液及肺不张等。临床症状主要为干咳、胸痛、气促和发热而体征轻微。 结论 典型的胸部影像学表现加上症状明显而体征轻微的临床表现，排除了其他原因导致的免疫缺乏性疾病外，应要求患者进行血液HIV抗体检查。阳性者AIDS病PCP诊断确立。
卡氏肺囊虫肺炎（pneumocystiscariniipneumonia,PCP）是爱滋病（AIDS）患者最常见和最严重的机遇性肺炎，约占爱滋病患者肺部感染性疾病的60%～85%，是爱滋病患者主要致死原因之一［1～4］。随着国内人免疫缺陷病毒（humanimmunodeficiencyvirus，HIV）抗体检查阳性患者和爱滋病患者的发现且逐渐增多，在临床工作中可能会遇到爱滋病PCP患者，笔者在津巴布韦工作2年期间搜集了33例经胸部X线检查和CT扫描的爱滋病PCP患者，特予以报道，以供国内同行们参考。
1 材料与方法
33例中，男20例，女13例。年龄11个月～52岁，平均28.7岁。胸部X线检查33例，其中10例进行CT扫描检查。全部病例均经病理证实，其中经肺穿刺活检5例，支气管内镜检查9例，尸检病理证实19例。所有病例均排除其他肺内感染性疾病的合并存在。血液HIV抗体检查均为阳性。临床症状：干咳28例（占84.8%）；气促12例（占36.4%）；胸痛11例（占33.3%）；发热10例（占30.3%），其中低度发热7例，中度3例。肺部体征主要有：叩诊浊音4例，呼吸音粗糙30例。全身症状有：乏力17例，体重减轻18例，腹泻12例，皮疹7例。3例无胸部症状而表现为全身症状。病程1周～3个月，平均36.7天。
2 结果
2.1 X线表现
双肺弥漫性渗出性病变25例，占75.8%。病灶呈斑点状、斑片状或小片状，边缘模糊，部分融合成大片，呈磨玻璃样改变。病变由肺门区向肺野辐射发展，而肺尖或上肺野及周围肺野清晰。25例中合并肺不张、肺门淋巴结肿大及胸腔积液各1例（图1、2）。
双肺呈网状改变6例，占18.2%。病灶边缘不清，主要位于肺门周围，其中3例合并有斑片状渗出性病变（图3）。
多个大叶实变2例，占6.1%。其中1例合并左侧胸腔积液。
2.2 CT表现
8例为双肺弥漫性渗出性病变，病灶呈斑片状及小片状。其中3例在肺门区或心缘旁融合呈片，并可见明显空气支气管征（图4）；1例合并2个肺气囊肿，囊壁薄而清晰，内无液气平面（图5）；1例合并胸膜炎。
2例呈双肺网织状改变，肺野透亮度降低，小叶间隔增厚，其中1例合并斑片状渗出性病变（图6）。
图1 双肺弥漫性渗出性病变，部分融合成小片状，分布在肺门周围，向肺野周围发展，合并左侧胸腔积液 图2 双中肺野病灶融合成大片，呈磨玻璃状，肺尖及下肺野清晰 图3 双肺呈网状改变，伴有斑点状病灶，右上肺病灶融合呈片
2.3 治疗效果观察
追踪观察12例，在确诊为PCP前，均进行过系统抗炎治疗1～2周，但病灶无吸收，其中有6例病灶增多、增大。改用抗卡氏肺囊虫药物（戊双脒）治疗2周后复查，6例病灶减少和/或缩小，5例无明显变化，1例病灶融合增大。治疗1个月后复查，原6例病灶减少或缩小者中有4例病灶增多或融合变大，1例病变进一步吸收好转，其余7例与前片比较4例无明显变化，3例病灶增多、增大，由肺门区向外周肺叶发展。
3 讨论
PCP病原体为原虫，当人体先天性或获得性免疫功能低下或缺乏时，作为机遇性感染侵入肺部，停留在肺泡腔、肺泡间质旁［5，6］。95%的爱滋病患者合并不同种类的肺部感染，PCP占60%～85%［2，4］。
爱滋病PCP的X线及CT表现均为双肺弥漫性渗出性病变，呈斑点状、片状或网状，其特点是病变主要分布在肺门周围，而边缘肺野及肺尖清晰，但病灶可由肺门区向肺野周围发展，有明显的融合趋势。这种改变可能是因为病原体沿支气管气道离心性扩散所致。在早期，弥漫性渗出病灶呈肺腺泡状分布，类似于间质性病变，呈网状、斑点状，但病变发展极快，大约3～4天后病变融合才出现典型的肺泡渗出性病变的特征［6，7］。过去一直认为是间质性肺炎，但实际上急性PCP主要是肺泡和含气腔隙的渗出、实变伴有少量的浆细胞浸润［6，8］。
少部分病例可合并大叶实变、胸腔积液、肺门及纵隔淋巴结肿大、肺不张和肺囊肿。大叶实变可和双肺弥漫性病变同时存在，亦可表现为多叶实变，后者少见，本组仅发现2例。胸腔积液可和肺内病变同时存在，亦可单独发生。大多数文献认为PCP不会导致胸腔积液，如有积液也是合并其他疾病所致［6，7］，本组发现2例，且与肺内渗出病变同时存在，临床及尸检未发现其他疾病的存在。肺门及纵隔淋巴结肿大和肺不张是PCP罕见影像学表现，本组仅发现肺门淋巴结肿大及肺不张各1例且与肺内病变同时存在。除上述影像学表现外，文献还报道了一些少见的征象，如肺囊肿形成，Margaret等［3］报道了64例PCP，其中有5例可见肺囊性病变，Lawrence等报道的104例中发现6例，本组发现1例。肺囊肿可呈囊状或蜂窝样改变，其形成机理不清，可能是机体对PCP感染的一种肺实质反应，表现为一种肺泡-肺间质性炎症和不同程度的纤维化，导致肺部结构的重新塑造而形成囊状或蜂窝状改变［6］。其他还有自发性气胸等非特异性表现。
图4 CT片：双肺弥漫性渗出性病变，部分融合呈大片，其内可见明显的空气支气管像 图5 CT片：双肺渗出性病变，并右肺肺囊肿形成，后者壁薄，内无液气平面 图6 CT片：双肺弥漫性网织状改变，伴斑片状渗出病变，肺野透亮度降低
由于PCP肺部改变常较明显，平片整体观察好，病变显示清晰，检查费用低廉，能较好地观察病灶的分布、发展以及进行治疗前后的对比，故CT扫描一般不作为常规检查。但CT检查对病灶内部结构显示更清晰，空气支气管像显示率高，又能观察纵隔情况，故在平片病灶显示欠佳或需要作鉴别诊断时可加做CT扫描。
爱滋病PCP患者由于机体缺乏免疫能力，大部分治疗效果欠佳，病灶难以控制，治疗期间病变仍可恶化，或病灶吸收好转后又恶化，或病灶难以完全吸收。这也是爱滋病PCP的另一特点。
临床上，PCP患者最常见的肺部症状是咳嗽，其特点是干咳无痰，胸痛、气促以及发热，一般为低热，少数为中度发热，尽管肺内病变明显但很少有高热。肺部体征与临床症状、影像学表现不相吻合，往往症状重而体征轻微，另外可伴有爱滋病的其他症状，如全身乏力、皮疹、腹泻及体重减轻等。
总之，当临床上患者咳嗽无痰、胸痛、气促、低热，但肺部体征轻微，X线和/或CT表现为双肺弥漫性渗出性病变，主要分布在肺门周围，病灶呈融合及向肺野周围发展趋势，抗炎治疗无效且病灶继续发展，即要考虑PCP的诊断。排除了其他免疫缺乏性疾病后，应要求患者进行HIV抗体检查，阳性者爱滋病PCP的诊断基本确立。其他少见影像学表现单独存在时，则需进行病理检查尚能诊断。
参考文献
1，LawrenceJ,HuangC,GeorgeP,etal.Roentgenographicpattersofpneumocystiscariniipneumoniain104patientswithAIDS.Chest,1987,91:323
2，JudithK,RonaldG,JohnL,etal.RadiologicdistinctionofpyogenicinfectionfrompneumocystiscariniipneumoniainAIDSpatients.Radiology,1990,175:721
3，MargaretH,JeffreyS,GordonG,etal.RadiographicdistributionofpneumocystiscariniipneumoniainpatientswithAIDStreatedwithprophylacticinhaledpentamidine.Radiology,1990,175:715
4，GerardM,JeffreyA,StuartS,etal.TumifactivepneumocystiscariniipneumoniainAIDS,reportofthreecases.AJR,1993,160:1197
5，中山医学院主编.人体寄生虫学.北京：人民卫生出版社，1979，102
6，JohnV.Radiographicfindingsinpneumocystiscariniipneumonia.Radiology,1972,103:539
7，JohnL,GlennW,VincentT，etal.Atypicalradiographicfeaturesinpneumocystiscariniipneumonia.Radiology,1975,114:39
8，PaulD,WashingtonW,WellyM,etal.Pneumocystiscariniiinfectionofthelung:Radiologicandpathologiccorrelation.AJR,1979,132:741
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