资料与方法 1998年4月～2002年3月收治50例外伤性蛛网膜下腔出血患者，男36例，女14例，年龄14～68岁。致伤原因：车祸伤27例，坠落伤14例，打击伤9例。出血部位：侧脑池出血28例，大脑纵裂11例，鞍上池及脑沟出血8例，单纯脑室出血3例。 临床表现：神志清醒伴剧烈头痛、恶心呕吐30例，嗜睡16例，昏迷4例。按GCS评分标准：3～7分4例，8～12分46例。 治疗方法：先行脱水、止血、抗炎、对症治疗，病情稳定1～3天后，即行腰椎穿刺，缓慢放出血性脑脊液5～10ml，留针再用5ml注射器抽取生理盐水3～5ml，缓慢注入椎管腔内，然后再缓慢抽出等量脑脊液，如此反复3～5次后，将地塞米松5mg缓慢注入椎管腔内，拔掉穿针，嘱病人去枕平卧4～6小时。隔日1次，一般3～4次，脑脊液可完全清亮。穿刺及冲洗过程中严格无菌操作。一般经1次腰穿后可明显减轻原有头痛、恶心呕吐症状，3～4次后症状基本消失。 结果 本组50例均获痊愈，未见脑积水等并发症发生。 讨论 蛛网膜下腔出血是出血性卒中的常见临床类型。主要是由表面脑血管破裂出血，血液进入蛛网膜下腔引起。同时，蛛网膜下腔出血还可引起严重的脑血管痉挛，引起病人死亡。 脑脊液置换过程前，要综合考虑以下几个因素：①置换术不能减少再出血，有条件者尽快对因治疗；②出血部位在中脑周池、桥池、环池，脑表现有积血块（特别是颞叶）的蛛网膜下腔出血，行置换术要谨慎；③当脑脊液压力过低，与临床高颅压表现不符时，可能是脑脊液道路受阻，颅内高压不能顺利下传，致腰穿脑脊液压力低，且受阻部位两侧压力不等，腰穿后易引起脑疝，应慎行脑脊液置换术。腰穿前后及置换前后一定要测脑脊液压力，当Ayala指教（即终压×放液量/初压） 体会：①头痛症状改善快而明显：因为1次腰穿后我们采用生理盐水等量反复椎管内冲洗，可使大量血细胞、儿茶酚胺、5-羟色胺、前列腺素等物质充分排出体外，从而减轻脑膜的炎症反应及血管活性因子造成脑血管痉挛的状态，因此，可使症状得到明显的改善。②地塞米松5mg椎管内注入，发挥糖皮质激素的抗炎及免疫抑制作用，对缓解脑血管痉挛及抑制脑膜炎性反应有一定作用，从而改善脑脊液循环，预防脑积水发生。③避免多次重复穿刺，减少感染机会，又可避免因1次放液过多致脑疝危象的发生及预防低颅压性头痛。④据王氏等报道，用生理盐水置换蛛网膜下腔出血患者脑脊液的缺点是理化特性不稳定，特别是pH值有时可严重偏酸，对脑干的生命中枢产生明显抑制，严重者可引起死亡。本法应用少量盐水反复冲洗无重大理化特性的改变，对脑干生命中枢无明显影响。⑤本法尤其对干性腰穿时可明显起到改善脑脊液循环，预防脑积水等并发症发生的作用。 本组50例置换脑脊液后，头痛缓解的平均时间比原单纯引流脑脊液方法缩短1周，脑血管痉挛致并发症也较原方法减少，1个月后颅脑CT检查显示，积血也较原方法消退明显。由此可见，置换脑脊液椎管内注射地塞米松治疗蛛网膜下腔出血优于传统疗法，能迅速缓解临床症状，减少脑血管痉挛发生，促进积血消除。 参考文献 1隋帮林，主编.脑血管疾病.北京：人民卫生出版社，1996：108. 2赵钛，主编.现代临床偏瘫治疗学.北京：人民军医出版社，1996：65. 3王维治，刘旭红.蛛网膜下腔出血动物模型的人工脑脊液置换疗法实验研究，临床神经病学杂志，1999，12（6）. 卡氏肺囊虫肺炎１２例分析张士奎 张道远 马 青 王国培
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