膝部骨坏死 发生于股骨远端和胫骨近端的膝关节周围骨坏死仅次于股骨头的缺血性坏死

膝部骨坏死

A.[概述]发生于股骨远端和胫骨近端的膝关节周围骨坏死仅次于股骨头的缺血性坏死而居第二位。骨坏死是由于受累部位骨的血液供应明显减少或丧失所致。病变发生在骨或关节软骨下。长骨骨骺端由于动脉血流人和静脉血流受阻而特别易受影响。股骨远端和胫骨近端为骨坏死好发部位，因为股骨髁完全依赖髁动脉供血，而这些血管呈扇形展开直达关节表面几乎没有相互吻合，使得软骨下骨易发生缺血性坏死。B.[病因]本病过去曾认为是剥脱性骨软骨炎的一种，但本病多见于老年肥胖女性，而剥脱性骨软骨炎常见于男性儿童。1968年Ahlback首次将自发性膝关节坏死作为一个临床病理名称进行报道，认为该病是一相对少见疾病。本病病因及发病机制尚不清楚。和其他部位骨坏死一样，目前主要理论是血源供给障碍造成的骨梗死。1．创伤膝关节受到创伤，可导致其软骨下骨板的微小骨折及附着其上的骨与软骨的塌陷。由创伤所致的软骨和骨的缺损可使体液从软骨流至邻近骨髓间隙，造成髓内压力增高和疼痛。此外半月板创伤亦可能是重要原因之一。每天活动中，碎裂的半月板挤压关节面可能引起股骨内髁的局部缺血坏死。2．激素自1957年Pietrogramde等报道可的松引起的股骨头缺血坏死以来，长期服用皮质类固醇的这种不良反应逐渐为人们共识。其原理目前有三种假说：①脂肪栓塞。②凝血机制改变：长期服用皮质类固醇可使血液处于高凝状态或导致血管炎，特别是在胶原性疾患中易造成血管栓塞和骨坏死。③骨质疏松：长期服用皮质内固醇产生骨质疏松，造成骨小梁骨折及软骨下骨的压缩。皮质内固醇引起的骨缺血坏死可以单骨发生，也可以多骨发生。其中全身用药者病变呈对称性发病者多。此外有资料表明皮质内固醇引起膝关节的骨坏死与体内强的松累积量（0.5～29g）和每天服用的最大剂量有关。3.减压性骨坏死减压病是人体处在高压环境下存在一定时间后，由于减压过于迅速，使血液和组织中气体特别是氮气急性逸出而造成的后果。由于氮气易于蓄积在富有脂肪的组织中，而髓腔内脂肪骨髓很难将这种气体释放出来，因而造成骨内栓塞引起骨坏死。骨坏死仅是减压病的晚期并发症之一，而减压病与减压性骨坏死是否有一定相关，仍然是有争论的。4．其他由于本病病人多为60岁以上女性，因此总是有一些心血管疾病或其他疾病，且多有绝经后的骨质疏松、软骨退行改变等，故可能多方面原因亦参与了骨坏死的形成。

C.[临床表现]病人多为老年肥胖妇女，女性较男性多见。多因膝部突然剧痛就诊（病人可回忆起疼痛明显发作的确定时间）而且疼痛仅局限于关节的内侧，疼痛在走路中突然发生，也可在休息时自然发生。单侧发病多于双侧发病。膝关节损害的确切分布为膝关节骨坏死的重要特征之一。在大量病例中，损害常出现在膝关节髁内侧承重面，一些非典型的病例中，病变则出现在股骨内髁的非承重部位。自膝关节骨坏死的病变偶可出现在内侧胫骨平台或外侧股骨髁，这些病变可以单独存在，也可与股骨内髁病变同时存在。在胫骨受累的病例中关节面的塌陷、软骨下骨硬化、囊性变常常发生在骨的周边部位而不是持重面因而不会导致骨性关节炎。体检：临床检查可见患膝肿胀、积液、活动受限。在坏死部位常存明显压痛。晚期可出现关节持续肿胀，活动受限或关节交锁。

D.[治疗]强力推荐尽可能采用中医中药保守疗法，让坏死骨自行修复。良泉中医骨科骨立康特效组方治疗骨坏死、骨软骨病或骨软骨炎，疗效肯定。