小切口治疗胫骨髁间棘骨折

　　（纪向武、冯凯）胫骨髁间棘骨折是临床较少见的关节内骨折，常表现为髁间棘前区的撕脱性骨折。随着运动伤和交通事故的不断增多，该骨折有不断上升的趋势。传统的切复内固定手术创伤大，并发症多。我院自2006～2008年利用小切口微创手术治疗胫骨髁间棘骨折25例，取得了良好的疗效。　　一、资料与方法　　1.一般资料本组25例，男16例，女9例；年龄10～42岁，平均22岁，其中小于16岁儿童10例。致伤原因：交通伤13例，运动伤7例，其他5例。就诊时间为伤后1小时～1周，平均32小时。根据Meyers-Mckeever分型，Ⅰ型1例Ⅱ型7例Ⅲ型14例Ⅳ型3例，无合并损伤。　　2.手术方法手术均在硬外麻醉下进行，大腿上气囊止血带，膝关节下垫软垫屈膝90°。作髌韧带内切口，长约5cm，近端近关节间隙处稍弧形向内上，逐层切开，切除部分髌下脂肪垫，关节腔切口约2cm。用小拉钩牵拉，即可暴露关节内骨折处，并可作关节内半月板、交叉韧带探查。清除骨折处血块，膝关节伸直位行骨折块复位。先以1枚1.5mm克氏针临时固定，于胫骨结节内侧作一2cm小切口，切开至骨膜。用1.5mm克氏针向骨折块内外来两侧髁间各钻一隧道，经隧道穿入一双股0.5cm细钢丝，一股贯穿前交叉韧带，防止骨块向后移位；另一按压与骨块前端，防止骨块前部翘起。将两细钢丝由另一隧道引出，于胫骨结节处收紧打节，拔除克氏针。术中检查固定牢固，前抽屉试验阴性，骨块无活动及移位。　　3.术后处理术后即可作膝关节30°石膏托固定，关节腔不放置引流，3～7天内作膝关节1～2次穿刺，排除关节内淤血。术后次日可做股四头肌等常收缩运动及髌骨推移锻炼，4周拆除石膏功能锻炼，6～8周逐渐负重行走。儿童可适当提前。每月拍片检查了解骨折愈合情况，3～6个月后取出钢丝。　　二、结果　　所有病例获3～18个月随访，骨折均愈合，无切口及关节内感染，骨块无移位，无关节僵硬及关节不稳，关节活动功能良好。　　三、讨论　　颈骨髁间棘前区委前交叉韧带附着点，当突然的张力施加于前交叉韧带时，常常引起髁间前区撕脱性骨折，致ACL松弛、前抽屉试验阳性、膝关节不稳等表现。因临床不多见，且骨折块较小，尤其儿童骨骼未完全发育，骨骺X线不显影，常常不能引起足够的重视。如撕脱骨块不复位，会引起膝关节不稳，髁间棘增生、变大，撞击髁间窝，长期病变会导致膝关节疼痛。传统的方法采用髌骨内侧长切口，术中要切开关节囊及髌上韧带等，手术创伤较大，术后极易发生膝关节僵硬。目前关节镜对治疗胫骨髁间棘骨折效果良好，手术创伤小，但关节镜在国内尚未普及，尤其在基层医院，对关节镜下治疗骨折还受手术经验、熟练程度、治疗费用等诸多条件限制。　　我院采用的4～5cm小切口，辅以小拉钩手术视野清晰，可清楚地暴露骨折处，易于探查关节腔，直视下手术，较关节镜操作方便，骨折复位完全，固定确切。采用钢丝固定的优点：a强度大，不易断裂，收紧后不会松动，无论骨折块大小及粉碎程度，均可适用；b取出容易，作原胫骨结节内侧小切口，无需切开关节囊；c双股钢丝经不同部位固定，固定牢固；d较可吸收螺钉便宜，不会出现松动，与不可吸收缝线相比无排异反应。