1.3术后处理和随访医学论文网
所有患者术后应用镇痛泵。患膝弹力绷带包扎2d，长腿夹板固定，根据引流液情况1～2d拔除引流管。术后第1周，鼓励患者主动伸屈关节，股四头肌、N绳肌等长收缩锻炼以及髌骨推移锻炼，休息时用夹板固定在伸膝位；第2～4周渐进的膝关节活动度锻炼，活动范畴要求达到0°～90°，能够伸直位部分负重下地行走，第3周开始本体感觉锻炼；第5～6周去除保护支具，按照交叉韧带重建后的康复方法开始各种灵活性锻炼。粉碎性骨折或术中固定不很可靠的，各种活动度锻炼及下地负重时间适当推迟。医学论文网
1.4统计学处理
采用t检验，对术后6个月随访时两组患者的膝关节Lysholm评分进行统计学分析。P<0.05为差异有统计学意义。医学论文网
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2结果
所有患者术后无伤口、关节感染，无皮肤坏死或创口延期愈合，无小腿骨筋膜室分析征出现。住院时间6～14d，平均10d。术后随访10～38个月，平均18个月。
2.1骨折愈合情况
根据X线片判断骨折愈合情况，钢丝固定组6例中5例均于6～8周愈合，愈合率为83.33%。１例术后３个月发生固定钢丝断裂，骨折仍未愈合（图1）。
2.2膝关节稳定性医学论文网
术后6个月，钢丝固定组除钢丝断裂的外，另5例Lachman试验，ADT试验均阴性，KT-1000丈量仪检测2例患者有+1、+3向前移位增加。胫骨髁间棘骨折清理并重建前交叉韧带组9例Lachman试验，ADT试验均阴性，KT-1000丈量仪检测2例患者有+3向前移位增加。医学论文网
2.3膝关节整体功能
术后6个月，钢丝固定组和胫骨髁间棘骨折清理并重建前交叉韧带组Lysholm评分分别为（90.9±3.2）分和（96.2±3.5）分。统计学分析显示两组评分比较，差异有统计学意义（P<0.05）。医学论文网
3讨论
陈旧性髁间棘骨折多由新鲜骨折治疗不及时或治疗不当演变而来。本组病人中仅有1例女性患者是由于认识不当及恐惧手术，直到伤后6年才行手术治疗。以往对Ⅰ、Ⅱ型骨折都倾向于保守治疗，闭合复位失败或移位明显的Ⅲ型骨折才考虑手术复位。胫骨髁间棘撕脱骨折非手术治疗常导致膝关节内两种病理改变：（1）骨折块移位致前叉韧带松驰；（2）止点抬高移位正常愈合。临床上出现膝关节的不稳定和膝关节反复积液，关节疼痛及伸膝障碍等称之为股骨髁间窝前叉韧带撞击现象。再者由于石膏固定时间长而产生关节生硬、关节瑞ち⒐伤耐芳∥酰钪沼跋旃亟诠δ堋
图1钢丝固定组１例患者术后３个月发生固定钢丝断裂图1a医学论文网、1b为该例患者关节镜下钢丝内固定术后X线片；图1c、1d为３个月复查X线片发生固定钢丝断裂，胫骨髁间棘骨折未愈合。
对于闭合复位成功与否只能从影像学资料得到证明，而关节镜探查结果与此具有差异，这是产生髁间棘骨折治疗不当的主要原因。Kocher［3］等治疗80例青少年胫骨棘骨折，其中内侧半月板前角嵌入在骨折块下36例，膝横韧带嵌入6例，外侧半月板前角嵌入1例；在Ⅱ型骨折中半月板嵌入的发生率为26%（6/23），而Ⅲ型骨折达到65%（37/57），这是以往闭合复位失败或发生骨不连的原因，如不及时治疗，其结果终将演变成陈旧性骨折。因而目前的观点，对此类骨折应尽早行关节镜探查、骨折复位固定，同时处理创伤所导致的关节内合并伤［4］，即便Ⅰ型骨折，经关节镜探查，血肿清理，将更有利于关节功能的恢复，避免陈旧性骨折的发生。医学论文网
既往切开手术创伤大，制动及康复时间较长，关节黏连发生率高。而通过关节镜手术具有手术创伤小、术后康复快、并发症少等优点，还可同时探查合并伤［5］。目前膝关节镜下胫骨髁间棘骨折的固定多采用缝线、克氏针和螺丝钉等方法。缝线在通过骨隧道及打结过程中有出现断裂及拉紧程度有限的缺点。空心拉力螺钉操做简便，力学固定较为合理，可产生无骨痂生成的骨性愈合，骨折端的加压做用使骨折端接触面间产生摩擦力，这种摩擦力具有一定抗旋转做用，同时有不易损伤骨骺板的优点。但螺钉不能施力过大，否则会引起骨折块的迸裂，适于骨折块较大情况下，同时必须有器械的配合。钢丝固定则能有效控制拧紧的程度，且简单易行，使内固定更为可靠［6］，但不能选择过细的钢丝。医学论文网
本组病例中陈旧性胫骨髁间棘骨折经关节镜下钢丝固定有6例患者，5例均于术后6～8周愈合，愈合率为83.33%。其中1例（Ⅲ型）术后３个月发生固定钢丝断裂，骨折仍未愈合，并再次行关节镜下清理前交叉韧带重建手术。做者考虑由于陈旧性胫骨髁间棘骨折块小，关节镜下骨折端清理有限；骨折复位内固定后，在膝关节的功能活动中如果骨折未完全愈合，内固定的钢丝承受较大的生物力学做用，容易发生断裂。另外，做者考虑到陈旧性胫骨髁间棘骨折，即便复位内固定后，愈合仍具有一定的困难。尤其对于粉碎性骨折，极有可能在骨折的同时已形成韧带实体的严峻损伤，镜下可发觉髁间窝内充满纤维条索状物，此时即便骨折复位愈合，韧带纤维已无功能，后期需要行前交叉韧带重建手术，才能保持膝关节的稳定性［1］。对这类病人应当主张清除骨折块及损伤的韧带组织，并一期施行前交叉韧带重建手术，术后进行早期功能锻炼，这样有利于膝关节功能更全面的恢复，也为患者缩短了治疗时间，减少了多次手术的痛苦。本组病例中钢丝固定组和胫骨髁间棘骨折清理并重建前交叉韧带组术后6个月Lysholm评分分别为（90.9±3.2）分和（96.2±3.5）分。两组评分比较，差异有统计学意义（P<0.05）。说明对于本组病例中采用关节镜下胫骨髁间棘骨折清理并重建前交叉韧带术，更推进膝关节功能恢复。
分析以上，做者认为对于Ⅲ型以上的陈旧性胫骨髁间棘骨折或者受伤后时间较长的陈旧性胫骨髁间棘骨折患者，采用关节镜下胫骨髁间棘骨折清理并一期施行前交叉韧带重建手术，具有手术创伤小、临床疗效好、膝关节功能恢复快、治疗时间短等优点。医学论文网
【参考文献】
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［2］常青，黄迅悟，关长勇，等.胫骨髁间嵴撕脱骨折关节镜下内固定治疗［J］.中国矫形外医学论文网科杂志，2004,12（5）:73-74.医学论文网
［3］KocherMS，医学论文网MicheliLJ，GerbinoP,etal.Tibialeminencefracturesinchildren:prevalenceofmeniscalentrapment［J］.AmJSportsMed，2003,31（3）:404-407.共3页:上一页123顶一下（0）0%踩一下（0）0%------分隔线----------------------------上一篇：经腓骨固定胫骨结合踝关节支架治疗Pilon骨折不愈合-医学论文网下一篇：
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