单侧外固定架治疗胫腓骨骨折的体会

【关键词】骨折
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我院自2000年3月至2007年3月以来，应用单侧多功能外固定支架治疗胫腓骨骨折120例，取得了满意疗效，分析报道如下。

1临床资料

1.1一般资料本组120例中，男92例，女28例；年龄18～62岁，平均42.3岁。闭合性骨折78例，开放性骨折42例，其中开放性骨折按Gustilo分类［1］，Ⅰ型16例，Ⅱ型11例，Ⅲa型8例，Ⅲb型7例。无重要血管神经损伤。伴有颅脑损伤者3例，伴有腹腔内脏器损伤者9例，伴有血气胸6例，伴有其他部位骨折28例。骨折类型：上段骨折21例，中段骨折36例，中下1/3段骨折63例。致伤原因：砸伤、撞伤（直接暴力）受伤52例，跳跃、坠落、跌倒（间接暴力）受伤者68例。开放性骨折均在伤后4～8h内手术，闭合性骨折在伤后1～14d内手术。

1.2手术方法取单侧腰麻。对开放性骨折，经清创后采用原伤口或适当延长，闭合性骨折作以骨折处为中心的小腿前外侧长约3～4cm切口。暴露骨折端，尽量少剥离或不剥离骨膜，直视下复位，有游离较大碎骨块时可用皮质骨螺钉固定于主干，斜形或螺旋型骨折可用皮质骨螺钉协助固定。助手维持复位。在胫骨前内侧于骨折两端分别钻孔拧入2枚固定针，安装支架，直视下再次调整骨折对位对线，旋紧固定旋钮，放入加压杆，断端加压或中和位固定。固定可靠后关闭切口。术后第2天无负重主动伸屈膝、踝关节，2～3周后可扶拐下地无负重关节锻炼，8～12周后X线片示有良好骨痂形成者去除加压杆扶拐负重锻炼。

2治疗结果

本组病例均得到6～12个月随访，有2例发生骨不连，均为开放性粉碎性骨折，通过二期手术植骨后治愈。其余118例均一期达到骨性愈合。3～9个月去除外固定支架，平均5个月。发生钉道感染者11例，经局部换药后治愈。断端成角4例，直接调整外固定支架球形关节得以矫正。去除支架后1个月内由于外伤发生再骨折2例。未发现有固定针松动及神经、血管损伤等并发症。

3讨论

3.1外固定支架治疗胫腓骨骨折的特点目前除无移位或整复后骨折稳定、无移位趋势的横断骨折、短斜形骨折采用长腿石膏固定外，对不稳定骨折采用内固定者日渐增多。内固定物通常有螺钉类、接骨板类、髓内钉类，特别是近年兴起的交锁髓内钉治疗胫腓骨骨折取得了可喜的临床效果，但由于创伤大，对骨折端血运破坏大等原因，对骨折愈合产生影响，甚至出现严重并发症。单侧多功能外固定支架是近几年来兴起的外固定器械，广泛应用于各类新鲜骨折、骨不连、开放性骨折及肢体延长、关节融合等。我们治疗120例各种类型的胫腓骨骨折取得了满意效果，通过临床总结共有以下优点：a）创伤小，操作简单方便，对全身及局部影响小，病人容易耐受。特别有利于救治多发性骨折的重症病人或合并有内脏损伤或内科病患的骨折病人。b）由于胫骨自身解剖结构的特点，特别是对于胫骨中下1/3段骨折，由于从上1/3处进入远侧髓腔滋养动脉断裂，骨折段血供靠骨膜下小血管维持，骨折愈合较慢［2］。石膏固定或跟骨牵引对骨折端的稳定作用差，易引起骨折移位和关节僵硬。钢板固定时剥离骨膜过多，影响骨折愈合。交锁髓内钉固定时，扩髓对骨折端血供和骨折愈合有明显影响。单侧外固定架治疗时，采取小切口，术中剥离骨膜少，且不作骨膜下全剥离，穿针远离骨折部位，最大限度保护骨折处血循环，大大提高了骨折愈合率。c）有广泛软组织损伤的胫腓骨严重开放性骨折的治疗颇为棘手，如果采用常规的内固定治疗，则存在手术感染、软组织覆盖困难及骨不连的可能，相应地致残率高，传统的保守治疗又难以达到正确复位，有效固定，还不能早期进行功能锻炼，也不利于伤口和软组织伤的处理。而外固定支架在这一方面有其独到之处。首先，穿针远离骨折部，对骨折断端干扰少，血供破坏少，伤口内不存异物，提高了抗感染能力，降低感染发生。其次良好的架空技术解决了骨折固定与处理软组织损伤之间的矛盾，骨折在外固定器保护下使得应用皮瓣修复创面，骨缺损的植骨等有机会施行，而且便于术后伤口观察和及时换药，也不妨碍二期手术修复。d）对胫骨严重粉碎性骨折治疗有好的效果。胫骨粉碎严重时可累及大部分骨干并有多个游离骨片，用钢板固定时常规钢板长度难以胜任，剥离骨膜较多，不利于骨折愈合。用交锁髓内针治疗有较好效果，但又有较多局限性，而且操作复杂，对骨折后髓腔内血液循环破坏较大，也不利于骨折愈合。外固定架结合螺钉治疗有很大优势。先用多个螺钉将游离骨块复位固定于骨折近端或远端的骨干上，使得复杂骨折变为相对简单的骨折，在此基础上再用外固定架固定，使骨折不但达到了坚强固定，而且创伤小，血供破坏少，有利于骨折愈合。e）单侧外固定支架固定为偏心性固定，且不是与骨质直接帖服固定，固定牢固程度不如髓内固定及钢板固定，但其机械力学性能稳定可靠，其轴向强度平均达原骨强度的87.7％，弯曲和扭转强度分别为64％和78％［3］。经生物力学实验及分析具有多功能载荷、高强度、高刚度、高稳定性的特点。而且外固定架固定在张力侧，符合生物力学固定原则。f）单侧多功能外固定架具有良好的生物力学基础，遵循了Wolff定律，符合弹性固定准则［4］。在骨折固定早期采用静力加压固定，显著提高固定的稳定性，中后期骨折线模糊或有骨痂时，通过松开加压杆的锁纽，去除加压杆，变静力型固定为动力型固定，成为一个弹性固定的过程，通过肌肉的收缩或部分负重产生轴向压力，使得骨折端产生生理性应力刺激，降低或避免应力遮挡效应，为骨折愈合提供最佳的生物学和生物力学环境，促进骨折愈合。g）由于连接杆的作用，针对不同类型骨折可提供相应作用力。稳定骨折实施加压固定，粉碎性骨折实施中和位固定，骨缺损实施平衡牵伸位固定，斜形和螺旋型骨折结合简单内固定后实施平衡固定。术后可利用球形万向关节进行多方向调节，能精确、方便地矫正旋转、成角等各种移位。h）外固定支架固定骨折后不限制关节，肢体康复与治疗同时进行，减少了关节僵硬、骨质疏松和肌肉萎缩的发生，从而减少或避免了“骨关节固定综合征”的发生［5］。i）单侧多功能外固定支架价格相对便宜，无需二次手术，患者容易接受，这一点在基层医院显得更为重要。

3.2使用外固定支架治疗胫腓骨骨折应注意的问题a）绝大多数胫腓骨骨折复位采用小切口切开复位，这样可以大大缩短手术时间，复位成功率高，避免因闭合复位时复位不佳，或反复操作导致骨折端进一步损伤而产生的一系列并发症。一般切口均采用小切口，以满足复位为度。b）单侧外固定架为偏心性固定，对不稳定性骨折固定后，可产生再移位［6］。对斜形螺旋型骨折先用螺钉简单固定；对粉碎骨折将较大骨折块用螺钉固定于主干，这样在螺钉内固定的基础上，再用外固定架外固定，使骨折达到坚强固定，防止骨折再移位。c）外固定针必须垂直于骨干，穿出对侧皮质2个螺纹左右，骨折两端所有外固定针在同一平面为最佳，若不在同一平面虽可通过球形关节调节，但其稳定性比固定在同一平面要差。d）外固定架距皮肤1～1.5cm为宜，过远，则延长了外固定针的力臂，断端牢稳程度减弱，有断钉的危险；若过近，则缩短了外固定针的力臂，断端牢稳程度增加，但不利于其软组织损伤进一步处理。e）在放置外固定架时一定要将支架的延长加压装置延长0.5～1.0cm加压调节间隙，以便于术中进行加压，术后随时调整。f）外固定支架有一定应力遮挡易引起骨折延迟愈合。术后视骨折愈合情况，2～3周可扶拐患肢逐渐负重，8～10周左右可以松开加压杆锁钮，去除加压杆，实施固定架动力化，增加生理应力刺激，促进骨折愈合，还可以避免去除外固定架后发生再骨折。本组2例再骨折，在骨折后期未放松延长锁