颈椎结核误诊为心绞痛

女,90岁。因胸闷伴颈部疼痛4天入院。患者于4天前出现发作性胸闷伴颈部疼痛,发作时间不等,可自行缓解,伴全身乏力,无心前区压榨样疼痛,入院前2小时于睡梦中憋醒,颈部疼痛加重。病程中无低热、盗汗、咳嗽,否认结核病史及结核病人接触史。查体:体温36·8℃,脉搏68/min,呼吸18/min,血压135/70mmHg。口唇无发绀,两肺呼吸音清晰,未闻及干湿性,心率68/min,律齐,无杂音。腹平软,肝脾肋下未触及,肠鸣音无亢进。心电图示ST-T改变。入院诊断为心绞痛,予扩冠、抗血小板聚集、改善血液循环等治疗,患者每于凌晨2~3时出现胸闷、颈部疼痛,按心绞痛处理无明显好转。查心肌酶谱、肌钙蛋白Ⅰ正常,血红蛋白97g/L,红细胞沉降率94mm/h,C反应蛋白178mg/L,结核菌素试验阳性。颈部CT示:颈椎重度退行性变,椎管狭窄;MRI示:颈4~5椎体骨质破坏,累及椎前及椎管,并有椎旁脓肿形成,相应脊髓段颈髓受压。确诊为颈椎结核,予利福平、异烟肼、吡嗪酰胺联合抗结核治疗,颈托固定,颈部疼痛明显缓解,胸闷消失,病情缓解出院,继续抗结核治疗。

颈椎结核临床少见,无直接传染途径,由结核杆菌通过血液循环播散至颈椎而发玻颈交感神经的颈上、颈中、颈下神经节分别发出的心上、心中、心下神经,此3条神经与颈交感神经的交通支合并成心脏支分布于心脏和主动脉弓,形成心神经丛支配心脏和冠状动脉,因此,临床上颈椎和颈椎管外的病变都可以出现心血管方面的症状。老年人心绞痛表现常不典型,除胸骨后压榨样痛向心前区、左上肢放射外,可表现为颈部、颜面、咽喉部、上腹部疼痛,但确诊冠心病要排除相应部位疾病,特别是对发作时间长、诊断依据不足、抗心绞痛治疗无明显疗效者。本例入院后一度误诊为心绞痛,相应治疗无效,后经CT扫描发现颈椎病变,进而行MRI检查发现椎旁脓肿而确诊为颈椎结核。MRI检查对骨膜下型和椎旁寒性脓肿的显示较CT为好,可清楚显示大孝形态、范围,以及对周围器官和组织的推压,可作为早期颈椎结核的特异性诊断依据。如有结核中毒表现及结核菌素试验阳性、红细胞沉降率增快、C反应蛋白升高者有助进一步确诊。