金黄色葡萄球菌肺炎2例治疗体会首席医学网2007年08月28日10:51:41Tuesday中华临床医师杂志征稿内科临床新进展研讨班重症与血流动力学大会血液净化技术学习班医学类核心期刊征稿第六届世界中医药大会2009世界高血压大会第四届中国国际白血病急危重病护理交流会IOF亚洲骨质疏松班2009年中国药学大会医学影像学术交流会结直肠肛门外科会议口腔正畸学术会议征稿广东研究生学术论坛
作者：张宏宇李艳明宋显枫李亚斌许自珍作者单位：1435500湖北黄梅，黄梅县大河中心卫生院 2湖北黄梅，黄梅县人民医院
加入收藏夹向本刊在线投稿【关键词】金黄色葡萄球菌 肺炎
金黄色葡萄球菌肺炎临床上比较少见,是一种比较严重的肺部疾患。如果延误治疗将会出现严重并发症,给治疗带来困难,预后不良,甚至造成患者的生命危险。我院曾收治2例患者，现将治疗体会报告如下。
例1，男，12岁。发病前1周曾掉进污水池,因高热、咳嗽1天入院，伴右侧股骨疼痛。查体:T42℃，P121次/min，R42次/min，BP100/70mmHg。神志恍惚、双目凝视、全身僵硬、呈角弓反张状。呼吸浅表、口唇发绀、双肺呼吸音粗糙、可闻及干湿性音,心脏未闻及病理性杂音。腹平软、肝脾肋下未及。生理反射存在，病理反射未引出。X线胸片示：两肺野见多处炎性渗出病灶。血常规：RBC3.65×1012/L，Hb120g/L，WBC19.0×109/L，N0.91，L0.19，有中毒颗粒。血沉35mm/h。入院诊断吸入性肺炎。治疗：入院后立即给予亚冬眠加用冰块物理降温。体温2h后逐渐下降至38℃,患者逐渐清醒。同时抗生素应用苯唑西林4.0g,菌必治2.0g,静脉注射每日1次，辅以激素支持疗法。体温波动在37.5℃~39.8℃，3天后无明显疗效。患者出现胸闷、胸痛、呼吸加重。再次拍胸片示：原肺部渗出性病灶面积增大,数目增多,右胸中等量积液。B超定位抽出微浑胸腔积液150ml后，不易抽出。标本白细胞计数1.03×109/L，涂片以中性粒细胞为主,未发现肿瘤细胞。根据胸片报告考虑金黄色葡萄球菌肺炎，且作细菌培养，改用抗生素。苯唑西林3.0g静脉滴注，8h一次,头孢哌酮2.0g静脉滴注，12h1次。2天后体温下降至37.5℃~38℃。细菌培养结果显示金黄色葡萄球菌。胸痛、胸闷好转、精神佳。再次X线胸片示:渗出病灶未见扩大。继续用药3周,体温观察逐渐降至正常,病理体征消失。多次复查血常规:白细胞数及细胞分类逐渐恢复正常。共住院4周,痊愈出院。
例2，男，48岁，兽医职业,既往体健。因高热、咳嗽3天入院。体检:T39.5℃，R30次/min，P108次/min，BP120/80mmHg，神志清楚，全身可见多处大小不等淤斑，两肺可闻及散在干性音及小水泡音，心脏听诊（-），肝脾肋下未及。X线胸片示:两肺多处炎性渗出病灶。血常规:WBC20.3×109/L，N0.93，L0.07，RBC4.0×1012/L，Hb130g/L。诊断为:金黄色葡萄球菌肺炎、败血症。给予苯唑西林4.0g静脉滴注,8h一次。头孢哌酮6.0g静脉滴注12h一次。治疗3天,效果不明显,患者症状同前,精神差,消瘦明显。再次拍胸片示:原有病灶扩大、数量增多。考虑耐甲氧酶金黄色葡萄球菌感染。血培养阳性。改用去甲万古霉素0.8g静脉滴注12h1次。3天后体温降至正常,继续用药1周症状明显好转,但体重下降近15kg。因经济困难,自动出院,出院后患者极度消瘦、乏力,1个月后康复。
金黄色葡萄球菌肺炎是由金黄色葡萄球菌经呼吸道或经血行感染而引起的肺部急性化脓性炎症。本病以高热、胸痛、咳脓血痰为主要特征，常可形成单个或多个脓肿。由于金黄色葡萄球菌产生多种毒素和酶,如溶毒素、溶血素、葡萄球菌激酶和凝固酶等,故耐药性多，致病力强，若治疗不及时或不当，病死率极高［1］。X线吸入性和血源性表现有所差异［2］。吸入性表现为:（1）实变阴影可以是小叶、肺段或大叶性;（2）病变发展快,短时间扩展为两肺广泛的炎性浸润;（3）病变区无支气管气道征;（4）脓肿形成,见液面;（5）肺气囊,变化快;（6）胸腔积液（脓胸）和液气胸（脓气胸）。血源性表现为：（1）病变呈两肺广泛分布,以外围多见;（2）病灶呈球形或片状;（3）部分病变见空洞及液面（肺脓肿）;（4）脓胸和脓气胸。X线胸片上病灶阴影持续时间较一般细菌性肺炎为长。实验室检查白细胞总数及中性较高,一般多有中毒性颗粒。血培养或咳出物及胸腔穿刺液进行细菌培养阳性者对诊断金黄色葡萄球菌肺炎更有诊断意义。
对于肺炎患者出现高热、咳嗽经一般抗生素治疗效果不佳、病情加重时，需多次拍摄X线胸片,动态观察肺部炎性改变,有助于金黄色葡萄球菌肺炎的诊断和及时发现并发症，有条件尽可能作细菌培养和药敏。应用抗生素治疗,应根据药物的半衰期足量分次给药,保持药物有效杀菌浓度,足够疗程;一般体温正常后7天,大部分肺部体征消失可停用抗生素,时间至少3~4周，对于敏感菌一般选用青霉素治疗。近年来，由于金黄色葡萄球菌对青霉素G的耐药率已高达90%左右［1］，因此对于耐青霉素金黄色葡萄球菌可选用耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素，如苯唑西林、邻氯青霉素、甲氧西林、头孢噻吩、头孢哌酮。耐甲氧西林者可用万古霉素、克林霉素、培氟星、丁胺卡那。同时，及时处理各种并发症，加强护理、营养支持疗法有助于促进患者的康复。
【参考文献】1叶任高，陆再英.内科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2005，22.2王承缘.放射诊断临床指南.北京：北京科学技术出版社，1999，185.（编辑：宋青）
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