普通外科吴凤云
结肠粘膜及粘膜下层穿透肠壁肌层向外呈袋状突出形成憩室，有多个憩室存在时称之为结肠憩室病。由于憩室壁仅有粘膜、粘膜下层及浆膜层而无肠壁各肌层，因此为假性憩室。本病在西方各国家颇为常见，与先天因素无关，40岁以前很少发病，此后随着年龄的增长，发病率逐步增高。据报道，40岁人群中有结肠憩室病占10%，60岁人群中达50%，80岁人群中即高达65%。虽有憩室，但大多无症状，有症状者不及10%。男女发病率无明显差别。在我国此病少见。
【病理】粘膜及粘膜下层之所以穿透肌层向外突出与肠腔内压力增高有一定关系，慢性便秘、肠痉挛、低纤维少渣膳食等都可使结肠腔内压力增加促进发病。结肠憩室向外突出的部位不在结肠带上，而是在结肠带之间的肠壁上，而且外突的位置很靠近系膜的血管分支穿透环肌进入粘膜下层处，该处即是因血管穿透而成为环肌的薄弱点。左半结肠，特别是乙状结肠，是憩室病的最好发部分。手术时如结肠壁脂肪丰富，浆膜表面可以看不清楚憩室的存在，因憩室常突出至脂肪垂内，因而较隐蔽。如结肠表面脂肪少，憩室可呈现为蓝黑色泡状。钡灌肠X线检查时，尤其是钡剂排出后，憩室显示最清楚，憩室可小仅数毫米，也可大至数厘米。较小的憩室多为球形，开口宽；较大者呈烧瓶形，颈部窄。憩室数目多时，钡影如葡萄串。
【临床表现】单纯的憩室病一般不引起症状，有时病人可有胀气或左下腹不适或大便习惯不正常等，但这类症状难以肯定其为憩室病所引起，因其他许多原因如肠痉挛、肠功能紊乱等也可以有相似的症状。这些病人之所以发现有憩室病，大多是钡灌肠X线检查或尸体检查时的偶然发现。因此单纯憩室病不需要治疗，主要是注意调整生活及饮食习惯以保持大便通畅，防止便秘。
憩室病发生并发症后即可引起症状，并需要进行治疗。主要并发症是炎症及出血。
（一）结肠憩室炎 憩室颈部可由于肠壁环肌收缩而受压，使憩室内的粪便和分泌物排空不畅而引起憩室炎。憩室壁很薄，仅有粘膜及粘膜下层，炎症发生后很容易穿透室壁，因此有人认为从病理观点严格而言几乎不存在单纯憩室炎，临床所谓的憩室炎实际已是憩室周围炎，炎症已延及结肠旁的脂肪或系膜，并可形成脓肿。憩室炎可自单个憩室开始，炎症范围扩大后可影响邻近憩室的排空而使更多的憩室发炎。急性憩室炎的临床表现为急性腹痛发作，痛或轻或重，疼痛部位大多在左下腹或耻骨上，下腹有压痛及肌抵抗，并有低热及白细胞增多。临床表现颇似急性阑尾炎，只是疼痛与压痛部位与正常部位的阑尾炎不相符。病人有便秘或腹泻或两者兼有，大便有时带血或潜血阳性，排气可使疼痛减轻。如炎症靠近膀胱，即可有尿频尿急尿痛等膀胱刺激症状。憩室周围炎较广或较重时，可在下腹隐约触及边界不清而有压痛的肿块。由于病人大多为老年人，敏感性及反应能力较差，有时自觉腹痛症状很轻，检查时已可在下腹摸到较大的压痛肿块，易被误认为肿瘤。憩室炎或憩室周围炎形成的脓肿可发生急性穿孔或破裂，引起急性腹膜炎的症状和体征。
急性憩室炎的诊断主要依靠临床表现，老年人出现类似阑尾炎症状和体征，而部位在下腹耻骨上或偏左；或下腹部有原因不明的炎性肿块；或疑有下腹脏器穿孔急性腹膜炎等情况时，在鉴别诊断中应考虑结肠憩室炎的可能。如以往病史中钡灌肠X线检查曾发现有结肠憩室，则对诊断很有帮助。憩室炎的X线表现是：在钡灌肠时可见肠壁不整齐，肠腔有轻度狭窄；有时肠腔外可见钡影，是憩室炎穿孔后形成小脓肿所致；在病变近侧或远侧肠段内尚可见到多发憩室。钡剂应在低压下缓慢注入。在炎症较重或腹膜刺激征较明显的急性情况下，不宜做钡灌肠检查。纤维结肠镜检查对憩室病或憩室炎的诊断帮助不大，但可用以除外结肠肿瘤或其它结肠炎性疾病。
急性憩室炎的治疗以非手术疗法为主，包括休息、禁食、输液、应用抗生素等，大多数病人经此治疗后病情趋向好转，炎症减轻，炎症肿块缩小。急性憩室炎的手术治疗适应证是：①憩室炎急性穿孔，引起急性腹膜炎。②炎性肿块已形成腹腔脓肿，而且不断有所增大。③并发大量便血。④炎症及体征好转不明显而被疑及有肿瘤可能时。手术的具体方法视病人全身情况及局部炎症病变的程度而定，有以下几种手术方法可供选用：①穿孔缝合加引流。②腹腔脓肿切开引流。③切开引流加横结肠造口。④切除病变结肠，近侧切端造口，远侧切端缝闭或造口，以后再做二期结肠吻合术。⑤切除病变结肠后一期结肠对端吻合。
（二）结肠憩室病并发大出血 憩室发生的部位很靠近穿经肠壁的血管支，血管被侵蚀破溃后，即可引起憩室出血，表现为便血。以往一向认为出血是急性憩室炎引起，但近年来有人认为可以无明显憩室炎而出现大量出血，即憩室病并发大出血，而不一定是憩室炎并发大出血。憩室大量出血，经输血等一般治疗后，多数病人出血即自行停止，但有部分病人出血不止，需要进行急症开腹手术。手术时可能遇到的困难是如果憩室炎症不明显，而憩室的范围又广，即难以判定出血憩室的确切部位以及结肠切除的范围。当出血较多时，术前纤维结肠镜常也难以明确结肠出血的部位，因此有人主张手术前先做选择性肠系膜上及下动脉造影以明确出血部位，并可先试用经导管向动脉内滴注加压素以制止出血，无效时再行开腹手术。
