中国现代手术学杂志2008年12卷6期・临床论著・［文章编号］1009-2188（2008）05-0000-03
［摘要］目的探讨结肠憩室的手术适应证及手术方式。方法回顾性分析手术治疗的14例结肠憩室患者的临床资料。盲肠憩室5例,升结肠憩室3例，降结肠憩室2例，乙状结肠憩室4例，均行手术治疗，包括行憩室切除结肠吻合术5例，回盲部切除+回肠升结肠端端吻合术3例，右半结肠切除术2例，乙状结肠憩室切除、造口+闭合性直肠残端手术4例（Hartmann术，6周后行二期吻合）。结果术后均获成功，无手术并发症，效果满意。结论结肠憩室出现穿孔、出血、脓肿及腹腔感染等并发症时宜行手术治疗，应根据憩室部位、大小、并发症及腹腔感染程度选择不同手术方式。
［关键词］憩室，结肠
［中图分类号］R656.9［文献标识码］B
ClinicalapplicationofsurgicaltreatmentincolondiverticulumSHANGGUANChangsheng,CAIChongyuan,KANXiongwen,etal.（DepartmentofGeneralSurgery,TheSecondPeople'sHospitalofJingmen，Jingmen,Hubei448000,China）
[Abstract]ObjectiveToinvestigatetheindicationandmodeofsurgicalmanagementincolondiverticulum.MethodsClinicaldataoffourteenpatientswithcolondiverticulumwhohadundergonesurgicalmanagementwereanalyzedretrospectively.Patientsinclud5casesofcecaldiverticulum,3ascendingcolondiverticulum,2descendingcolondiverticulumand4sigmoiddiverticulum.Allpatientshadundergonesurgicaltreatment:diverticularesectionandcolocolicanastomosis（5patients）,ileocecaljunctionresectionandileum-ascendingcolonend-to-endintestinalanastomosis（3patients）,righthemicolectomy（2patients）,sigmoidcolondiverticularesectionandstoma,rectumstumpclose（4patients）.ResultsAllthesurgeryweresuccessfulandgotgoodcurativeeffects.ConclusionSurgicaltreatmentisrationalforcolondiverticulumwithsuchcomplicationsasperforation,hemorrhage,abscessandceliacinfection.Differentmethodsshouldbechosenaccordingtotheposition,size,complicationsandtheinfectionextentoftheabdomen.
Keywords：diverticulum,colon
结肠憩室是临床上较少见的疾病，由于其症状无特异性，临床表现因并发症不同而各异，术前较难作出正确诊断，常需术中探查方能确诊。2005年6月至2008年3月我科共手术治疗14例结肠憩室患者，现就其外科治疗方式进行探讨。
1.1一般资料
本组14例，男6例，女8例，平均年龄65.3（55～71）岁，≥60岁者11例（78.6%）。
1.2临床表现
14例患者入院时均有一侧腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张等，6例伴发热（其中转移性右下腹痛者2例），长期便秘者3例，便秘和腹泻交替者2例，便后突发左下腹疼痛者2例，反复间断性右下腹痛伴鲜红色血便4例。12例是急诊手术，2例为择期手术。
1.3手术方式
取经腹直肌切口或正中切口入腹。术中见：盲肠憩室5例（其中憩室一个者3例，二个及三个者各1例）、升结肠憩室3例（其中憩室一个者2例，二个者1例）、降结肠憩室2例（憩室一个及二个者各1例）、乙状结肠憩室4例（憩室三个者1例，四个者3例）。憩室长3～12cm，憩室数目一个的有6例、2个的有3例、3个的有2例、4个的有3例。合并有盲肠憩室炎5例，升结肠憩室穿孔2例、脓肿1例，降结肠憩室穿孔出血2例，乙状结肠憩室穿孔2例、出血2例。发现病变后根据憩室部位、大小、并发症及腹腔感染程度选择不同手术方式：其中行憩室切除结肠吻合术5例，回盲部切除+回肠升结肠端端吻合术3例，右半结肠切除术2例，乙状结肠憩室切除、造口+闭合性直肠残端手术4例（Hartmann术，6周后行二期吻合）。
无术后并发症，痊愈出院，手术切除标本均行病理证实，其中合并急性单纯性阑尾炎2例，余12例阑尾正常，均附加行阑尾切除术。
3.1病因及临床表现
结肠憩室好发于老年人，国内较为少见，其形成与慢性便秘、肠痉挛、低纤维少渣膳食等因素有关[1]。常继发于肠腔内压力的增高，迫使粘膜经肠壁肌肉的薄弱区向外突出，可以发生在结肠不同部位，据报告：盲肠占26%，升结肠占21%，横结肠占16%，降结肠占12%，乙状结肠占24%，其发病率在0.1%～1.0%之间。结肠憩室最常见的症状是急性憩室炎的表现，主要由于憩室中的粪便等刺激物引起，并出现结肠憩室周围炎、憩室出血、穿孔。在合并周围局限性脓肿穿破时，穿入空腔脏器而成为内瘘，临床表现有粪渣样物从尿中或阴道中溢出。急性发作期因严重的憩室周围炎或结肠壁炎症，可引起结肠部分或完全梗阻。
3.2手术适应证
对具有下列情况者应予手术治疗[2]：①急性憩室炎经非手术治疗无效者；②反复发作的结肠憩室炎即使第一次发作时经内科治疗获满意效果，但复发时应考虑作选择性切除术；③持续的慢性结肠狭窄引起部分梗阻且不能排除肿瘤者；④免疫缺陷的患者发生憩室炎时无法激起足够的炎性反应，为防止各种并发症的发生应予手术处理；⑤急性憩室炎并发穿孔及脓肿形成者；⑥并发大出血者；⑦并发瘘管形成者；⑧并发弥漫性腹膜炎者。
3.3手术方式
按腹内感染程度、并发症和全身情况选择不同手术方式，主要有：①穿孔缝合加引流；②脓肿的切开引流或加做横结肠造口；③切除病变结肠后一期结肠对端吻合术；④切除病变结肠，近侧切断造口，远侧切端缝闭或造口，以后再做二期结肠吻合术。作者认为对于右半结肠的憩室炎或穿孔可根据情况行憩室单纯切除，回盲部切除或右半结肠切除术。本组2例升结肠憩室穿孔患者因腹腔污染轻、一般情况良好而行右半结肠切除术，术后恢复顺利，并无肠瘘发生。
3.3.1一期吻合
一期结肠切除对端吻合常用于无并发症的结肠憩室炎及全身情况好、肠道准备充分的择期手术，或因憩室并发大出血的急诊手术。切除病变肠道的长度应尽可能包括所有憩室，以防止憩室炎的复发。本组5例多发结肠憩室均采用一次性切除。
若憩室周围已形成局限性脓肿并于左或右髂窝触及压痛性包块，全身中毒症状明显，应作脓肿切开引流术。术后可能形成结肠外瘘，待日后再作二次切除手术。合并内瘘如结肠膀胱瘘、结肠阴道瘘者，经肠道准备后切除瘘管，并修补膀胱或阴道，一般都行一期修补。当前有大量资料显示一期手术是安全的[3.4.5.6]，但在具体操作时有几点必须重视：①肠腔空虚、无粪质，表示肠道准备满意，或手术中通过灌洗能达到这一要求；②肠壁无水肿；③拟吻合肠段的血供良好；④腹腔感染和污染较局限、并不太严重；⑤手术医师对病员全身情况以及有无其它特殊危险因素的了解。近年来的发展趋势，更倾向选作一期吻合术，甚至脓腔切除后一期吻合，不作粪便转流。
3.2.2二期吻合
二期手术有两种方法，一是Hartmann式远端缝闭，近端结肠造口，二期再行吻合。在因弥漫性化脓性或粪性腹膜炎而行切除手术时，一般适用这一术式。另一种是一期吻合，辅助性近端结肠造口或回肠造口或结肠内绕道术，一般适用于因非弥漫性化脓性或粪性腹膜炎手术时因其它因素不宜一期吻合者。
本组4例采用Hartmann术，因该术式可广泛应用于憩室炎坏疽穿孔全腹膜炎、大型脓肿、复杂瘘管、肠梗阻、肠内有大量粪便、全身情况不好不能作吻合手术的病例。术中切除乙状结肠憩室和脓肿后，乙状结肠近端牵到腹壁作造口，以手缝或线状吻合器缝合直肠断端。为了防止直肠陷入盆腔致二期吻合困难，通常在缝合直肠断端的两角穿入粗丝线并留长5～6cm,放入盆腔作为标志，待6周后病情好转，急性炎症消退后做二次开腹手术。二次开腹时游离直肠，牵入腹腔，拆除乙状结肠造口和直肠断端缝线，修剪乙状结肠和直肠断端，作端端吻合。
本组患者中共有9例结肠憩室并发出血、穿孔或脓肿，均采用一期或二期吻合，术后恢复快，并未出现明显并发症，经术后随访6月～1年余，疗效满意。对于肠道准备不充分的患者可行分期手术如Hartmann术，或采用术中近端结肠灌洗清洁后一期端端吻合，不作结肠造口。憩室病伴并发症者最好是既引流脓肿，控制腹膜炎，又切除炎性病变肠段，近年来大量资料证明保守的引流和造口手术的并发症发病率与死亡率均明显高于切除手术[7.8.9]，以往三期手术的方法已被一期和二期手术所取代。
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