接触性皮炎

接触性皮炎

接触性皮炎ContactdermatitisDermatitisofcontactL23张学军：《皮肤性病学・第6版》接触性皮炎是由于接触某些外源性物质后在皮肤黏膜接触部位发生的急性或慢性炎症反应。原有数据库资料接触性皮炎系指皮肤粘膜接触外在物质后发生的炎性反应。表现为接触部位发生的边缘鲜明的水肿性红斑、丘疹、水疱、大疱，甚至坏死。张学军：《皮肤性病学・第6版》（一）常见原发性刺激物：1．无机类：酸类：硫酸、硝酸、盐酸、氢氟酸、铬酸、磷酸、氯碘酸等；碱类：氢氧化钠、氢氧化钾、氢氧化钙、碳酸钠、氧化钙、硅酸钠、氨等；金属元素及其盐类：锑和锑盐、砷和砷盐、重铬酸盐、氯化锌、硫酸铜等；2．有机类：酸类：甲酸、醋酸、石炭酸、水杨酸、乳酸等；碱类：乙醇胺类、甲基胺类、乙二胺类等；有机溶剂：石油和煤焦油类、松节油、二硫化碳、脂类、醇类、酮类溶剂等；（二）常见接触性致敏物及其可能来源如下：1．变态反应性接触物：重铬酸盐、硫酸镍；可能来源：皮革制品、服装珠宝、水泥；2．变态反应性接触物：二氧化汞；可能来源：工业污染物质、杀菌剂；3．变态反应性接触物：巯基苯丙噻唑、二甲胍等；可能来源：橡胶制品；4．变态反应性接触物：对苯二胺；可能来源：染发剂、皮毛和皮革制品、颜料；5．变态反应性接触物：松脂精；可能来源：颜料稀释剂、溶剂；6．变态反应性接触物：甲醛；可能来源：擦面纸；7．变态反应性接触物：俾斯麦棕；可能来源：纺织品、皮革制品、颜料；8．变态反应性接触物：秘鲁香脂；可能来源：化妆品、洗发水；9．变态反应性接触物：环树脂；可能来源：工业、指甲油；10．变态反应性接触物：碱性菊棕；可能来源：皮革制品、颜料；11．变态反应性接触物：丙烯单体；可能来源：假牙、合成树脂；12．变态反应性接触物：六氯酚；可能来源：肥皂、去垢剂；13．变态反应性接触物：除虫菊酯；可能来源：杀虫剂；原有数据库资料病因可分为原发性和变应性两种。（一）原发性刺激接触物本身具有强烈的刺激作用，任何人接触后均可发生皮炎，接触后几分钟至1-2小时发生急性皮炎。发病时间和反应的程度与刺激物的性质、浓度和接触时间的长短等有关。如强酸、强碱等化学物质所引起的皮炎。（二）变态反应接触物本身不具强烈的刺激性。不是每个接触者都发病，仅少数人接触该物质后，在皮肤或粘膜上发生皮炎。这些接触物多为小分子化学物质，属半抗原，须与表皮蛋白结合后，形成完全抗原，才获得抗原性，引起Ⅳ型变态反应。皮炎程度决定于该物质的致敏性与患者的反应性。首次接触后，须经4-5天以上至20天的潜伏期，以后再接触，多在24小时内发病。引起接触性皮炎的刺激物，种类甚多，一般可分为下列三类：1．动物性：如各种动物的皮毛，某些动物如蝶蛾类、蜂类、水母、斑蟊虫、恙螨等。2．植物性：如野葛、除虫菊、芥子、巴豆、大蒜、荨麻、毒物藤等。3．化学性：最多见。绝大数接触性皮炎均系化学性刺激物所引起，如药品、染料、洗涤剂、农药、油类、化妆品、化学纤维及塑料制品，化工原料及其成品等。张学军：《皮肤性病学・第6版》可分为原发性刺激反应和接触性致敏反应。有些物质在低浓度时可以为致敏物，在高浓度时则为刺激物或毒性物质。（一）原发性刺激反应：接触物本身具有强烈刺激性（如接触强酸、强碱等化学物质）或毒性，任何人接触该物质均可发病。某些物质刺激性较小，但一定浓度下接触一定时间也可致病。本类接触性皮炎的共同特点是：①任何人接触后均可发病；②无一定潜伏期；③皮损多限于直接接触部位，境界清楚；④停止接触后皮损可消退。（二）接触性致敏反应：为典型的Ⅳ型变态反应。接触物为致敏因子，本身并无刺激性或毒性，多数人接触后不发病，仅有少数人接触后经过一定时间的潜伏期，在接触部位的皮肤、黏膜发生变态反应性炎症。这类物质通常为半抗原（hapten），当它与皮肤表皮细胞膜的载体蛋白以及表皮内抗原递呈细胞即Langerhans细胞表面的免疫反应性HLA-DR抗原结合后，即形成完全的抗原复合物。Langerhans细胞携带此完全抗原向表皮一真皮交界处移动，并使T淋巴细胞致敏，后者移向局部淋巴结副皮质区转化为淋巴母细胞，进一步增殖和分化为记忆T淋巴细胞和效应T淋巴细胞，再经血流播及全身。上述从抗原形成并由Langemans细胞递呈给T淋巴细胞，到T淋巴细胞增殖、分化以及向全身播散的整个过程，称为初次反应阶段（诱导期），大约需4天时间。当致敏后的个体再次接触致敏因子，即进入二次反应阶段（激发期）。此时致敏因子仍需先形成完全抗原，再与已经特异致敏的T淋巴细胞作用，一般在24～48小时内产生明显的炎症反应。本类接触性皮炎的共同特点是：①有一定潜伏期，首次接触后不发生反应，经过1～2周后如再次接触同样致敏物才发病；②皮损往往呈广泛性、对称性分布；③易反复发作；④皮肤斑贴试验阳性。原有数据库资料发病前有接触史。（一）皮损的形态、范围、严重程度取决于接触物种类、性质及其浓度、接触时间的长短，接触部位面积的大小，以及抗体对刺激物的反应程度。一般发病较急，轻者局部仅有充血表现为轻重不等，境界清楚的淡红或鲜红色斑。重者则在红斑基础上发生丘疹，小疱或大疱糜烂、渗出等损害。若原发性刺激物为强酸，强碱或其它强烈化学物质常可引起坏死或溃疡。皮炎发于眼睑、包皮、阴囊等皮肤组织疏松部位，则皮肤水肿异常显著。（二）皮损一般仅局限于刺激物接触部位，以暴露部位为多，境界边缘清楚，形状与接触物大抵一致。但亦可因搔抓或其他原因将接触物带至身体其他部位而发病者，甚至因机体高度敏感而泛发全身着亦有之。（三）自觉灼痒，重者感疼痛，少数患者有时可引起全身反应，如畏寒、发热、恶心、头痛等。（四）有些变态反应引起的接触性皮炎，敏感状态可以逐渐降低，但有的敏感性可以越变越高再接触则越发越重；部分患者其敏感性始终保持不变；另一些患者的敏感性下降若干年后，也可再度增高，而对接触物再发生反应。张学军：《皮肤性病学・第6版》本病可根据病程分为急性、亚急性和慢性，此外还存在一些病因、临床表现等方面具有一定特点的临床类型。（一）急性接触性皮炎：起病较急。皮损多局限于接触部位，少数可蔓延或累及周边部位。典型皮损为境界清楚的红斑，皮损形态与接触物有关（如内裤染料过敏者皮损可呈裤形分布，接触物为气体、粉尘则皮损弥漫性分布于身体暴露部位），其上有丘疹和丘疱疹，严重时红肿明显并出现水疱和大疱，后者疱壁紧张、内容清亮，破溃后呈糜烂面，偶可发生组织坏死。常自觉瘙痒或灼痛，搔抓后可将致病物质带到远隔部位并产生类似皮损。少数病情严重的患者可有全身症状。去除接触物后经积极处理，一般1～2周内可痊愈，遗留暂时性色素沉着；交叉过敏、多价过敏及治疗不当易导致反复发作、迁延不愈或转化为亚急性和慢性。（二）亚急性和慢性接触性皮炎：如接触物的刺激性较弱或浓度较低，皮损开始可呈亚急性，表现为轻度红斑、丘疹，境界不清楚。长期反复接触可导致局部皮损慢性化，表现为皮损轻度增生及苔藓样变。（三）特殊类型接触性皮炎：1．化妆品皮炎：系由接触化妆品或染发剂后所致的急性、亚急性或慢性皮炎。病情轻重程度不等，轻者为接触部位出现红肿、丘疹、丘疱疹，重者可在红斑基础上出现水疱甚至泛发全身。2．尿布皮炎：尿布更换不勤，产氨细菌分解尿液后产生较多的氨刺激皮肤导致。多累及婴儿的会阴部，有时可蔓延至腹股沟及下腹部。皮损呈大片潮红，亦可发生斑丘疹和丘疹，边缘清楚，皮损形态与尿布包扎方式一致。3．漆性皮炎：油漆或其挥发性气体引起的皮肤致敏，多累及暴露部位。表现为潮红、水肿、丘疹、丘疱疹、水疱，重者可融合成大疱。自觉瘙痒及灼热感。高世明编《现代医院诊疗常规》（一）有接触史。（二）经一定潜伏期发病，如接触物属原发刺激物，接触后数分钟至数小时内发病；如为弱刺激物，也可几天或几周后发病；如为变应原，初次接触于4日后再次暴露，在24h内发病。（三）损害的形态、范围和严重程度取决于刺激物的性质、浓度、接触方式、部位、时间和患者的敏感性。（四）损害发生于接触部位，如患者敏感性较高，可扩展到身体其他部位。（五）损害从轻度的红斑、丘疹、水疱、大疱以至坏死溃疡均可发生，边界清楚，但在眼睑、包皮等组织疏松处无明显界限。（六）自觉症状有痒和烧灼感，痛感少见。（七）病程有自限性，斑贴试验阳性属迟发型变态反应。原有数据库资料（一）首先有明显接触史。（二）皮疹局限于被接触部位或暴露部位。根据发病部位和皮疹形状对发现接触原有一定帮助接触性皮炎发生部位与主要接触物：1．头、面：染发水、头油、帽沿内皮革或漆布、眼镜架、化妆品、外用药、植物花粉等。2．颈：衣领、围巾、项链等。3．腋：除臭、除汗、消毒剂。4．躯干：衣料、洗衣剂、肥皂、吊带金属和扣镀镍层等。5．臀、阴部：裤叉、生理用品、避孕用品、外用药。6．手部、腕：手套、肥皂、洗涤剂、手表带、手镯、职业及家庭各种接触物。7．脚：鞋、袜、外用药等。（三）除去接触原因后皮损能很快消退或减轻。（四）根据临床症状缓急，一般分急性皮炎、亚急性皮炎、慢性皮炎及原发刺激性皮炎4个类型。1．急性皮炎：轻时局部呈红斑、淡红色至鲜红色，稍有水肿或有针头大丘疹，密集分布。重者则见红斑肿胀明显，在红斑基础上有多数丘疹、水疱，炎症剧烈时进而发展成大疱。水疱或大疱破溃后则有糜烂、渗液结痂。当发生于组织疏松部位如眼脸、口唇、包皮、阴囊等处时，则局部肿胀明显，呈限局性水肿，皮损表面纹理消失发亮，界限不清。自觉局部瘙痒或灼热。约经1-2周后皮疹干燥后结痂或脱屑而愈。或局部留色素减退或色素沉着斑。一般无明显全身症状。2．亚急性皮炎：由于长期接触某种致敏物质，不能及时去除之。或由急性皮炎转变为亚急性皮炎。皮疹红斑、水肿不明显，表面见丘疹或小水疱。渗液明显减少。局部可见鳞屑性炎症斑片。部分结浆液性痂。瘙痒明显。3．慢性皮炎：由于致敏物质长期接触、未能全部除去其致敏因素。或由急性亚急性皮炎转化而来者。皮疹见在接触部位出现局限性皮肤粗糙、肥厚、鳞屑脱落。若在手足部者，易出现皲裂等，皮疹周围可有色素沉着或抓痕。自觉局部瘙痒。4．原发刺激性皮炎：是由强烈刺激性物质如强酸、强碱等直接接触。因为该类物质对皮肤刺激较强烈，在接触后很短时间内发病。开始局部出现红斑、水肿、水疱。严重者表皮坏死脱落。甚至坏死深及真皮，发生溃疡。局部灼热疼痛。（五）组织病理变化急性皮炎示表皮细胞间或细胞内水肿，海绵形成。棘层内及角层下水疱，疱内有淋巴细胞、嗜中性白细胞。真皮上部血管扩张，结缔组织水肿，血管周围有淋巴细胞、嗜中性白细胞和嗜酸性白细胞浸润。亚急性皮炎为表皮海绵形成，表皮内水疱。棘层轻度增厚，角化不全，真皮血管周围淋巴细胞浸润。慢性皮炎呈明显棘层增厚，角化亢进及角化不全。真皮浅层血管壁增厚，周围有淋巴细胞浸润。原发刺激性皮炎与急性皮炎不易区别。原发刺激性皮炎表皮坏死（胞浆空泡变性及核浓缩）较明显。真皮内以嗜中性白细胞浸润为主。张学军：《皮肤性病学・第6版》主要根据发病前接触史和典型临床表现进行诊断；去除病因后经适当处理皮损很快消退也提示本病。斑贴试验是诊断接触性皮炎的最简单可靠的方法。应注意鉴别原发刺激性接触性皮炎和变态反应性接触性皮炎。原有数据库资料（一）急性湿疹：湿疹损害为多形性、对称性、无明显边界，常反复发作。易慢性化。（二）丹毒：无接触史，皮疹颜色鲜红，境界边缘明显，局部的接触痛明显，伴有畏寒发热，头痛，恶心等全身症状。白细胞常增高。张学军：《皮肤性病学・第6版》本病的治疗原则是寻找病因、迅速脱离接触物并积极对症处理。变态反应性接触性皮炎治愈后应尽量避免再次接触致敏原，以免复发。（一）内用药物治疗：视病情轻重可内服抗组胺药或糖皮质激素。（二）外用药物治疗：可按急性、亚急性和慢性皮炎的治疗原则处理。急性期红肿明显外用炉甘石洗剂，渗出多时用3%硼酸溶液湿敷；亚急性期有少量渗出时外用糖皮质激素糊剂或氧化锌油，无渗液时用糖皮质激素霜剂；有感染时加用抗生素（如莫匹罗星、新霉素）；慢性期一般选用具有抗炎作用的软膏。尿布皮炎应注意随时更换尿布，保持阴部、臀部清洁、干燥，少用肥皂以免加重刺激，局部可外用氧化锌油等。高世明编《现代医院诊疗常规》（一）避免再次接触致病物。（二）外用药物：视患处病情而定，如有红肿、丘疹或水疱而无渗出用雷炉洗剂，有渗出用湿敷。（三）全身治疗：可酌情使用抗组胺药或激素。原有数据库资料去除原因或适当处理后，1-2周即可痊愈。但由于搔抓、处理不当或刺激物未能及时除去，则可使病程迁延为慢性。治疗首先去除病因。局部对症处理。由于患者在过敏状态下易于对多种物质发生过敏，因此选用药物的组分应尽量简单，避免引起再度过敏。全身治疗可用抗组胺药物，泛发严重时才考虑用皮质激素治疗。（一）全身治疗：1．追查病因，清除刺激因子，并告知患者避免再接触，以免今后再患本病。2．将接触物除去，可用清水或肥皂水冲洗，如由碱性物质所引起的皮炎，可用弱酸；如由酸性物引起的，用1%-2%碳酸氢钠溶液冲洗中和。3．视症状轻重酌给抗组胺药物：如扑尔敏、赛庚啶及维生素C；或选用10%葡萄糖酸钙、10%硫代硫酸钠等静脉注射，加等量葡萄糖溶液中稀释后缓慢静注。严重者可选用皮质类固醇激素内服或注射。（二）局部治疗：1．急性期只有红肿、水疱而无渗液时，用炉甘石洗剂或单纯粉剂，渗出多时可用3%硼酸溶液，1：8000高锰酸钾溶液或1:20醋酸铝溶液，作冷湿敷。若有大疱时，将疱液抽出，再按上法处理。2．亚急性期一般使用40%氧化锌油，氧化锌糊膏。严重时无渗出者，可用皮质类固醇激素乳剂、尿素软膏、地塞米松膏等外涂患处1日2次。3．慢性期可选用焦油类软膏。4．有感染时可选和抗生素药物加入上述药物中。原有数据库资料（一）治愈：皮疹全部消退，自觉症状消失。（二）好转：皮疹有所消退或大部消退，自觉症状明显减轻。（三）无效：经治疗皮疹及自觉症状均未改善。原有数据库资料追查病因，清除刺激因子，并告知患者避免再接触，以免今后再患本病。原有数据库资料因漆刺激而引起者，称"漆疮"。如《诸病源候论・漆疮候》中说："漆有毒，人有禀性畏漆，但见漆便中其毒。喜面痒，然后胸臂胫惴皆瘙痒，面为起肿，满眼微赤。"《外科启玄》中说："凡人感生漆之毒气，则令浑身上下俱肿，起疮如痱子，如火刺，刺而痛，皮肤燥烈。"若因贴引膏引起者，称"膏药风"；接触马桶引起者称"马桶癣"。总因禀赋不耐，接触某种物质，使毒邪侵入皮肤，郁而化热，邪热与气血相搏而发病。原有数据库资料因禀性不耐，皮毛腠理不密，感受毒邪，郁而化热，毒热之邪灼伤肌肤则见局部皮肤潮红，肿胀，糜烂。总之为毒热所致。证候：局部潮红，肿胀，水疱，糜烂渗出，瘙痒，严重者有口渴，便干，尿黄，舌质红，苔薄白或微黄，脉弦滑或滑数。以局部水肿色红、糜烂渗出为主要辨证要点。毒热之邪外袭，与气血相搏，发于肌肤则皮损潮红，肿胀，热盛肉腐则见糜烂渗出，热灼津液则口干。溲赤便干，舌红，苔薄黄，脉弦数为毒热内盛之征。原有数据库资料本病的治疗，应以清热解毒为法。轻者可口服龙胆泻肝丸，每次6g，每日2-3次。或清解片，每次5片，每日2次。重者应口服煎剂。治则：清热凉血解毒。方药：龙胆泻肝汤加减。龙胆草12g，黄芩15g，山栀子10g，银花30g，白茅根30g，蒲公英30g，车前子15g，生苡米30g，生甘草10g。发热者加生石膏；发于上者加菊花、桑叶、蝉衣；便秘者加生大黄；水疱渗出甚者加萆Z、茵陈、泽泻。1．高世明编《现代医院诊疗常规》，安徽科技出版社，2002，P1027；2．原有数据库资料3．张学军：《皮肤性病学・第6版》，人民卫生出版社，2005，P98