类似僵人综合征的中枢神经系统表面含铁血黄素沉积症

类似僵人综合征的中枢神经系统表面含铁血黄素沉积症

夏程（1975-,男,主治医师,博士,主要从事癫痫的临床及遗传学研究）郎森阳（通讯作者,女,教授,博士生导师,Email:langsy1999@sina.com）

中国人民解放军总医院神经内科，北京

收稿日期:2007-01-29

国际神经病学神经外科学杂志2007年第34卷第3期

摘要：该文报道一例临床表现类似僵人综合征的中枢神经系统表面含铁血黄素沉积症。患者为男性，27岁，因“双耳听力下降伴行走困难4年”入院。患者临床表现为进行性感应神经性耳聋、小脑性共济失调及脊髓病变，肌张力明显升高，导致脊柱前突，类似僵人综合征。头颅及脊髓MRI显示中脑、桥脑、小脑蚓部及脑沟内，双侧岛叶、颞叶以及脊髓表面均可见条形短T2信号环绕。该例患者脊髓的损害除了累及脊髓的皮质脊髓束、脊髓丘脑束、脊髓侧角外，还主要累及到脊髓的中间神经元，从而出现僵人综合征样表现。

关键词：中枢神经系统表面含铁血黄素沉积症；僵人综合征；磁共振成像；脊髓；中间神经元

Superficialsiderosisofcentralnervoussystemsimilartostiff-personsyndrome

Abstract：Thispaperreportedacaseofsuperficialsiderosisofthecentralnervoussystem,manifestinglikestiff-personsyndrome.Thepatientwasa27-year-oldman,whowasadmittedforthecomplaintof4yearsofprogressivelyhearinglossandwalkingdifficulty.Clinically,thepatientmanifestedasacombinationofsensorineuraldeafness,cerebellarataxia,andmyelopathy.Severemusclerigidityorstiffnessmostprominentlyaffectingthespineresultedinlordosis,manifestinglikestiff-personsyndrome.BrainandspinalcordMRIrevealedlowsignalintensityonthesurfaceofthecerebellum,brainstem,bilateralinsularlobe,temporallobe,andthespinalcord.Thespinalcordintermediateneuronsdysfunctionappearedinthiscase,whichresultedinthestiff-personsyndrome-likemanifestation.

Keywords：superficialsiderosisofthecentralnervoussystem;stiff2personsyndrome;magneticresonanceimage;spinalcord;intermediateneurons

中枢神经系统表面含铁血黄素沉积症（superficialsiderosisofcentralnervoussystem）是一种罕见的综合征，特征性临床表现为进行性小脑性共济失调、感觉神经性耳聋及锥体束征；MRI上特征性表现是在脑脊髓与脑脊液相邻的部位可见含铁血黄素沉积信号。僵人综合征也是一种少见的中枢神经系统疾病，以躯体中轴部位肌肉进行性、波动性僵硬伴阵发性痉挛为特征。我们遇到一例影像学确诊的中枢神经系统表面含铁血黄素沉积症，其临床表现类似僵人综合征，现报道如下，并探讨二者之间的联系。

1　临床资料

患者男性，27岁，公司职员，因“双耳听力下降伴行走困难4年”入院。

入院前4年患者无明显诱因出现右耳高调耳鸣，继而出现双耳听力进行性下降至完全丧失听力，伴张口困难、双下肢屈侧及腰背部肌肉紧缩感，双下肢主动伸直困难，尚能被动伸直，他人搀扶下可行走，当地医院小针刀治疗症状仍逐渐加重，出现腰背部肌肉僵硬，坐位时双膝关节可以被动伸直，而平卧髋关节伸直时双膝关节则屈曲，不能伸直，致完全不能行走。上述症状在饮酒后有所改善，可拄拐行走，服用氯硝西泮后也有明显改善，熟睡时家人发现症状也有所改善。入院前的1年逐渐出现便秘及尿潴留。

意识清楚，吟诗样言语，双侧眼球可见水平眼震。下胸部、腰部肌张力增高，双下肢屈肌张力稍高。双上肢肌力5级，双下肢因膝关节挛缩，肌力无法检查。胸5以下痛温觉、震动觉、关节位置觉减退。双上肢腱反射对称正常，双下肢膝腱反射未引出，双侧踝反射亢进，右侧足跖反射中性，左侧Chaddock征阳性。颈软，Kernig氏征阴性，会阴部泌汗增多，大小便潴留。

2　辅助检查

血、尿、粪常规，血沉、肝、肾功能、空腹血糖、抗链O、血浆蛋白电泳均正常，脑脊液常规、生化、细胞学、铁蛋白水平正常，抗谷氨酸脱羧酶抗体（GAD抗体）阳性。肌电图示腰背部及双大腿骨骼肌安静时可见大量持久的运动单位发放（constantmotorunitactivity，CMUA），轻收缩时肌肉动作电位的波形和时限均正常，大力收缩时呈干扰相，10mg安定静脉注射后CMUA明显减少，上述肌肉的张力也明显改善。视觉诱发电位双侧P100潜伏期延长。听觉诱发电位及电测听提示双耳感应神经性耳聋。头颅及全脊髓MRI平扫显示中脑、桥脑、小脑蚓部表面及脑沟内,双侧岛叶、颞叶以及脊髓表面均可见条带形短T2信号环绕（见图1～4）。

图1.　头MRI梯度回波水平位可见脑干周围条形短T2信号围绕。

图2.　头MRI梯度回波矢状位可见脑干、脊髓、小脑表面短T2信号围绕。

图3.　头MRIT2加权冠状位可见双侧岛叶、颞叶外侧裂部短T2信号。

图4.　脊髓MRIT2加权矢状位可见脊髓表面条形短T2信号环绕。

中枢神经系统表面含铁血黄素沉积症是一种罕见的综合征，Hamill[1]在1908年首先报道。临床特点为感觉神经性耳聋、小脑性共济失调、痴呆、脊髓病和慢性蛛网膜下腔出血，其中脊髓病变多表现为锥体束征、括约肌功能障碍、前角功能障碍、躯体感觉症状。1995年Julian等[2]总结了87例中枢神经系统表面含铁血黄素沉积症的临床特点，其中感觉神经性耳聋占95%，小脑共济失调占88%，锥体束征占76%，痴呆24%，膀胱功能障碍24%，嗅觉丧失17%，瞳孔不等大10%，躯体感觉症状13%；少见症状包括眼外肌麻痹、颈背痛、双侧坐骨神经痛及下运动神经元损害；发病年龄14～77岁，死亡年龄29～78岁，发病到死亡的时间1～38年，约27%的病例在发病1～37年后完全卧床；37%继发于蛛网膜下腔出血，75%的病例发现脑脊液中反复出血或黄变。目前普遍认为此症的发病机制为各种原因导致的慢性反复蛛网膜下腔出血。迄今为止已经报道的可能病因包括：脑脊髓外伤、中枢神经系统肿瘤、血管畸形、脑脊液腔病损、神经根撕脱、神经外科手术、臂丛损伤[3]和遗传因素（如软脑膜淀粉样物质沉积症）[4]等。

既往诊断的多数病例为尸检证实，高场强MR的出现使得生前诊断不再困难，MR上特征性表现为与脑脊液相邻的中枢神经系统结构表面，尤其是环池部位出现环状短T2信号带，有时亦可在四叠体池、小脑蚓部或小脑半球前上部出现低信号带，另外第Ⅴ、Ⅶ及Ⅷ对颅神经亦可有此改变。常见的脑叶受累部位为额叶底面、颞叶中部及外侧裂部[2]。

僵人综合征[5]以慢性进行性持续性骨骼肌僵硬为特点。前驱症状常为躯干肌紧束感，随后表现为躯干、肢体为主的持续性骨骼肌僵硬，首先影响颈部和中轴躯干肌，逐渐向四肢近端发展。面部和四肢远端肌通常保留。背部伸肌持续的收缩常导致脊柱前突畸形。可有阵发性肌肉痉挛，持续数分钟至数小时。一些病人出现继发于大肌群收缩的骨骼变形。感觉检查正常。跟腱反射可以亢进，Babinski征偶见阳性。肌电图异常表现特异：骨骼肌安静时可见大量持久的运动单位发放（constantmotorunitactivity，CMUA），患者试图放松也不能消除，轻收缩及大力收缩时肌肉动作电位的波形和时限均正常，运动及感觉神经的电生理指标正常。肌肉活检也是正常的。药理学研究提示病变在中枢神经系统，主要在脊髓。骨骼肌的强直可以被以下消除或阻断：①箭毒神经肌肉阻滞；②全身麻醉；③地西泮；④深睡。目前推断可能的机制：①润绍细胞对α运动神经元的侧抑制降低；②γ运动神经元活动亢进；③脊髓儿茶酚胺能递质强度增加或GABA能强度下降；④自身免疫产生抗谷氨酸脱羧酶抗体（GAD抗体），导致GABA水平下降。

国外学者通过电生理以及组织学研究提示僵人综合征为一种脊髓病，此症选择性破坏包括润绍细胞在内的脊髓中间神经元，导致下位脊髓的失抑制，从而出现由感觉刺激、随意运动指令诱发的肌肉痉挛及僵硬。此症可能为脊髓慢性节段性自身免疫性中间神经元炎所致[6]。

此例患者临床表现为进行性感应神经性耳聋、小脑性共济失调及脊髓病变，MRI表现为典型的中枢神经系统含铁血黄素沉积，与以往国外报道的病例不同的是此例患者肌肉张力明显升高，导致脊柱前突，类似僵人综合征。肌电图腰背部骨骼肌见持久的运动单位活动，注射安定后明显减少，局部肌肉的张力也明显改善。提示此例患者脊髓的损害除了累及脊髓的皮质脊髓束、脊髓丘脑束、脊髓侧角外，还主要累及到脊髓的中间神经元，从而出现僵人综合征样表现。有学者报道中枢神经系统表面含铁血黄素沉积症导致脊髓前角神经元功能损害[7]，还未见到因损害脊髓中间神经元而出现僵人综合征表现的报道。

另一个有趣的现象是此例脑脊液抗谷氨酸脱羧酶抗体（GAD抗体）阳性。既往报道的中枢神经系统表面含铁血黄素沉积症病例未见此抗体阳性，而此抗体阳性又是僵人综合征的一个特点，所以也不排除二种疾病并存的可能。

[1]HamillRC.Reportofacaseofmelannosisofthebrain,cordandmeninges.JNervMentDis,1908,35（3）:594-598.

[2]FearnleyJM,StevensJM,RudgeP.Superficialsiderosisofthecentralnervoussystem.Brain,1995,118（4）:1051-1066.

[3]Cohen-GadolAA,KraussWE,SpinnerRJ.Delayedcentralnervoussystemsuperficialsiderosisfollowingbrachialplexusavulsioninjury.Reportofthreecases.NeurosurgFocus,2004,16（5）:E10.

[4]JinK,SatoS,TakahashiT,etal.FamilialleptomeningealamyloidosiswithatransthyretinvariantAsp18Glyrepresentingrepeatedsubarachnoidhaemorrhageswithsuperficialsiderosis.JNeurolNeurosurgPsychiatry,2004,75（10）:1463-1466.

[5]MurinsonBB.Stiff-PersonSyndrome.Neurologist,2004,10（3）:131-137.

[6]BrownP,RothwellJC,MarsdenCD.Thestifflegsyndrome.JNeurolNeurosurgPsychiatry,1997,62（1）:31-37.

[7]TurnerB,WillsAJ.Superficialsiderosisassociatedwithanteriorhorncelldysfunction.JNeurolNeurosurgPsychiatry,2002,72（2）:274-275.