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（哈尔滨市阿城区中医院黑龙江哈尔滨150300）【中图分类号】R259【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2009）22-0265-02甲状腺功能亢进症（以下简称甲亢）属于祖国医学“肿火”、“瘿”、“瘿瘤”、“心悸”、“气瘿”的范畴，古医籍中对它的概念、症状、分类、诱因、治疗等均有记载。如隋代《诸病源候论·瘿瘤等诸病候》云：“瘿者，由忧患气结所生。搏颈下而成之。初作与瘿核相似，而当颈下也，皮宽不急，垂槌槌然是也”，“有三种瘿，有血瘿，可破之；有息肉瘿，可割之；有气瘿，可具针之”，养生方云：“诸山水黑土中出泉流者，不可久居，常食令人作瘿病，动气增患”。关于瘿瘤病症的记载主要为：颈粗，心慌，手抖，易激动，汗多等。甲亢病在祖国医学临床中，基本上以气、痰、瘀、火、虚等为主要病机。气者，肝气郁结，如《济生方·瘿瘤论治》之云：“瘿瘤者，多由喜怒不节、忧思过度而成斯疾焉”，临床多表现为多虑忧思、烦躁易怒、夜寐不宁等。痰者，痰浊壅结之症，由气滞饮停使然，临床表现为甲状腺轻、中度弥漫性肿大或伴有眼球突出等症。瘀者，因气滞痰结日久导致脉络运行不畅或瘀阻，除以上症状表现外，尚有胸痛、女性闭经、脉促结代或涩滞等。火者，因气滞痰结日久，致郁火炽盛内亢，而见烦闷心悸、多汗易饥、面色潮红、脉数等。虚者，乃郁火久亢致阴精亏虚、或气阴两亏，症见体弱消瘦，舌及手指震颤，低热口干，男子阳痿，脉细数等。以上证候已为医者所注意，但笔者在从事甲亢病专科的临床工作中，发现甲亢伴发严重腹泻者占有一定的比例，且常以此为主症而就诊，于就诊中而发现原发病症一甲亢，现举隅数例以提示临床中注意。1临床病例患者男某，女，52岁。2003年5月19日初诊。腹泻月余，日15次之多，甚则日泻40次余，质稍稀，伴乏力、心慌、手颤、多汗、体重下降、纳差。多次寻医就诊，一般均给予吡哌酸、黄连素等服用，但多不见效。既往有高血压病史。查体：BP：22.5／10.5Kpa。甲状腺。肿大，心率120次／分，心尖区闻及收缩期杂音Ⅱ+。心电图：慢性冠脉供血不足，血常规无明显异常，大便常规多为有白细胞（+）或脂肪细胞（+）。血清检查FT344.45（2.227～5.345）pmoL/L，FT4>77.22（9.14～23.8）pmoL/L，TSH0.006（0.48～4.67）pmoL/L。诊为甲亢，初曾因不愿服用中药，而服用他巴唑10mg，日三次、半月余，因腹泻仍甚而更服中药。辨证为脾虚湿盛，阴虚阳亢。治以健脾化湿、滋阴潜阳，用自拟方甲亢平抑汤加减，1日1剂，服至3剂后复诊，述体力有增、食欲改善、大便减为日10次余。又加减服用20余剂，大便转为日排1～2次，症状消失。治疗一个月后查血清FW3、FT4均显著下降，2个月后复查均降至正常值，惟TSH稍低（0.3）。嘱中药改为2日1剂，1日1煎，20日后复查血清FT3，FT4、TSH均正常，嘱停药，忌劳累、避免过度思虑，半年后复查无复发。例2，患者，朱某，女，17岁，学生。2003年3月20日因甲状腺肿大伴低热、心慌、手颤、大便次数增多初诊，查m>44pmol,FT4＞75pmol，TSH0.1。经门诊医生以他巴唑、利血生及中草药等治疗半月后，症状减轻，但仍有大便次数增多情况，延医于余。患者平素因学习压力大，精神紧张，情绪不稳，考虑为肝旺乘脾，治以抑肝健脾，佐以利湿，给服甲亢平抑汤加淡渗利湿之品服用六剂，大便复常，续以甲亢平抑汤加减治疗2月余，甲亢纠正，血清检查FT3，FT4、TSH均正常，停药。嘱注意调节情志以护养，随访、复查未再复发。2体会甲亢病症多见于女性，年龄以20～40岁者居多，近年来，随着社会、工作、学习压力之增大，甲亢病症患者有增多趋势。典型病例主要症状和体征表现为高代谢综合征、甲状腺肿大和突眼症三方面，亦多据此而诊断甲亢。临床中老年人、青少年患者易因症状不典型而被漏诊、误诊，尤其是以腹泻等消化系统症状为主要表现之患者被漏诊者屡见不鲜，故应警惕。对甲亢病的治疗，目前西医药仍属棘手病种，多数患者需常年乃至数年服药以维持治疗，且多数患者仍难痊愈。祖国医学在甲亢病治疗方面注重审证求因，如据《外科正宗·痪瘤论》之云“瘿瘤之症非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”，“由优恚气结所生”（《诸病源侯论》），《济生方·瘿瘤论治》则云：“瘿瘤者，多由喜怒不节、优思过度而成斯疾焉”，以及地域水土等因素。在治疗方面，针对其病因提出了逐气化瘀，活血化瘀，升清降浊，化痰活血，化瘀软坚泻火，滋阴潜阳，滋阴降火，平肝潜阳，益气宁心，调理七情等治则治法。《诸病源侯论·瘿论》则提出“血瘿，可破之”；“息肉瘿，可割之”；“气瘿，可具针之”等治法。除以辨证施治、遣方派药外，在具体选药中亦有独到见解，如《本草纲目》之云：黄药子之药能“凉血降火，消瘿解毒”等，其所述之药性药理至今仍为临床医生所遵循。甲亢伴发腹泻，乃过多的甲状腺激素刺激，导致肠蠕动增强所致。祖国医学辨证则多概括为肝脾不和、肝旺乘脾、脾虚湿盛、肝肾阴虚、肺肾气虚、阴虚阳亢等证型。《素问·六元正纪大论》日：“湿胜则濡泄，甚则水闭附肿”，湿邪致病可出现各种秽浊症状，如面垢眵多、大便溏泻、下痢粘液、妇女白带过多等。而病理产物“水湿胜”之原因与上述病机导致的津液输布、排泄障碍有关，如《素问·经脉别论》之云：“饮人于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。说明津液的输布和排泄，主要是通过脾之转输、肺之宣降和肾之蒸腾气化，以三焦为通道输布于全身而完成其代谢过程，而其中之一个脏器环节出现功能异常，即可导致津液停滞而成“湿胜“之病理。脾之运化，是以升清为主，脾气升发，则元气充沛，人体始有生生之机。若失于升清，可出现神疲乏力、腹胀、泄泻、消瘦、倦怠等症，故《素问·阴阳应象大论》日：“清气在下，则生飨泄。”脾与肺，母子相生互根，关系密切。肺之宣发肃降和通调水道，有助于脾的水液运化功能，从而防止内湿之产生。脾气虚损“母病及子”，可导致肺气不足；肺病日久，“子病及母”，可致脾的运化功能失常或使脾气虚，均可导致便溏等表现。“脾阳根于肾阳”，如肾阳不足，不能温煦脾阳，则见下利清谷，五更泄泻等；若脾阳久虚，进可损及肾阳，加重腹泻。又肝肾阴阳，水木相生，相互制约，息息相通。肝火太盛，则下劫肾阴；肾阴不足“水不涵木”又可导致肝阴不足，阴不制阳而致肝阳上亢。肝主疏泄调畅情志，情志的异常如喜怒不节，忧思过度等又常为甲亢重要的诱发因素，反复持久的情志异常，可影响肝之疏泄功能，进而影响脾之运化功能而致泄泻便溏。若肝之升泄太过，可因“肝旺乘脾”而泄泻；若素体脾虚，土虚木侮，则会加重泄泻。以上乃甲亢伴腹泻者之常见类型及主要病机也，临床中当以详辩，谨守病机、辨证施治、据不同证型“盛则泻之，虚则补之，不盛不虚，以经补之”（素问·阙论篇），或急则治标或缓则治本或标本兼治，施以不同的治则、治法、方药，方可收到预期之效果。
