以颈淋巴结肿大为首发症状的小儿甲状腺癌
肿瘤防治杂志2000年第4期第17卷临床研究
作者：刘国昌 耿进妹 王圣石 王春华 李鹰
单位：耿进妹（山东省济宁医学院 济宁市 272113） 刘国昌 王圣石 王春华 李鹰（山东省济宁市第一人民医院小儿外科 济宁市 272111）
关键词：甲状腺肿瘤；癌；淋巴结
【摘要】目的：探讨小儿甲状腺癌的一种特殊临床表现。方法：对1970～1998年我们收治的15岁以下小儿甲状腺癌31例分析发现有7例以颈淋巴结肿大作为就诊第一症状。结果：7例中甲状腺微小癌4例，普通类型甲状腺癌3例。所有病例在院外均以颈部良性病变而屡遭误诊。院内外局部淋巴结活检4例，穿刺细胞学检查1例，甲状腺B超3例有阳性发现。对单侧5例行甲状腺患侧叶、峡部及对侧叶部分切除并同侧颈淋巴结清扫，对双侧2例行甲状腺近全切并双侧颈淋巴结清扫。7例中获访6例，5例无瘤存活，平均63个月。结论：颈淋巴结肿大可以是小儿甲状腺癌的第一或唯一表现，常被误诊为颈部良性病变，值得引起重视。
中图分类号：R736.1 文献标识码：B
文章编码：1009-4571（2000）04-0391-02
ThyroidCarcinomaTakingCervicalLymphNodesMetastasisastheFirstSymptominChildren
LIUGuo-chang，CENGJin-mei,WANGSheng-shi,etal.
（DepartmentofPediat.Surgery,ThelstPeople'sHospitalofJining,Jining,Shandong,272111）
【Abstract】Objective:Tostudythespecialsymptomofthyroidcarcinomainchildren.Methods：31casesthyroidcarcinomawerereviewedfrom1970-1998.7of31casestookcervicallymphnodesmetastasisasthefirstsymptom.Results:4of7casesweretinycancer（≤1cm）,3ordinarytypecancer.Allcasesweremisdiagnosedbyotherhospitals.Theywerecomfirmedasthyroidcarcinomabylymphnodebiopsyorpunctureandultrasonicexamination.Fivelateralcasesunderwentlobectomyoftheaffectedsideplustheisthmusectomy,thesubtotallobectomyoftheoppositesideandtheaffectedcervicallymphadenectomy.Twobilateralcases,besidestheformeroperations,underwentbilateralcervicallymphadenectomy.6of7caseshavegotafollow-up.Ofthem,5casessurvivedwithouttumorsfor63monthsontheaverage.Conclusions:Cervicallymphnodesmetastasismaybethefirstorsolesymptomofthyroidcarcinomainchildren.Theycanbemisdiagnosedasthebenigndiseases.
【Keywords】thyroidneoplasms；carcinoma；lymphnode
临床上，小儿甲状腺癌的表现主要有以下两种形式，即甲状腺可扪及结节伴或不伴有颈淋巴结肿大和仅有颈淋巴结肿大而甲状腺未扪及结节，后者常误诊为颈部良性病变，如慢性淋巴结炎、先天性囊肿等疾病。自1970～1998年，我们共收治15岁以下小儿甲状腺癌31例，其中7例以颈淋巴结肿大为首发症状，分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
7例中，男3例，女4例；最小6岁，最大15岁；发现颈部肿块至我科手术治疗，最短3个月，最长2年，平均8个月；在院外以颈部慢性淋巴结炎治疗4例，以颈部先天性囊肿2例，颈淋巴结核治疗1例；右侧3例，左侧和双侧各2例；颈部单个淋巴结肿大2例，≥2个淋巴结肿大5例；淋巴结直径小的1cm，大的3.5cm；淋巴结较硬者5例，较软者2例；在院内外淋巴结活检4例，穿刺1例，均证实为甲状腺乳头状癌转移淋巴结；7例均行甲状腺B超，阴性4例，阳性3例（甲状腺内结节分别为1.2cm、1.2cm、1.3cm），阳性者颈淋巴结均较大；所有病例胸片检查均阴性。
1.2 治疗及结果
对单侧颈淋巴结肿大的5例行患侧腺叶、峡部以及对侧腺叶部分切除并同侧颈淋巴结清扫；对双侧的2例行甲状腺近全切并双侧颈淋巴结清扫。术后病理均为甲状腺乳头状癌并颈淋巴结转移。7例中获访6例，除1例于术后1年半局部复发而行甲状腺全切并颈淋巴结清扫扩大术外，其余5例目前均无瘤存活，长者11年，短者3年，平均5年3个月。
2 讨论
一般来讲，甲状腺内肿瘤直径≤1cm的甲状腺癌称为微小癌或隐匿癌。常以颈淋巴结肿大为主诉而就诊［1，2］；本组4例甲状腺隐匿癌也均以颈淋巴结肿大而就诊。而一般的甲状腺癌也可以颈淋巴结肿大而引起注意。余树观［3］统计发现约70%的甲状腺癌患儿首先引起注意的是颈淋巴结肿大，而甲状腺本身却未能触及肿块或者肿块较小；本组31例中有7例为22.6%。本组7例中，除3例在院内B超发现甲状腺结节而确诊外，其余4例均在院内外遭误诊。造成误诊的原因：①在病理上甲状腺癌转移淋巴结较小时（＜1cm）常为实性结节，较大且生长较快者（＞2cm）即可发生坏死、液化而形成单房或多房的囊性肿块，内含咖啡色、暗绿色或胶质样混浊液体。若转移淋巴结数目较多，且大小不等，可形成囊性兼实性、质地不均互相融合的特征性结节状外观，这种易囊性变倾向可能与转移灶生长时间及淋巴结组织的反应有关，与其他类型转移癌不大相同，常被人们所忽视，这是把甲状腺癌颈淋巴结转移易误为颈部良性病变的病理学基础。本组7例都曾误为颈部慢性淋巴结炎、先天性囊肿和颈淋巴结核。②小儿甲状腺癌发病率低，约为2.4%～9%，而颈部良性病变如慢性淋巴结炎，先天囊肿等发病率较高。③不了解小儿甲状腺癌的病理及临床特点。儿童甲状腺癌往往较早发生颈淋巴结转移且范围广泛，转移率为50%～80%［5］。④有时仅注意了颈部较大的肿大淋巴结而忽视了甲状腺较小结节，实际上有相当比例的患儿颈淋巴结已相当大，而甲状腺未扪及肿块或肿块较小。因此当颈部出现不明原因肿块时应注意排除甲状腺癌。
临床上颈淋巴结肿大经病理证实为甲状腺癌转移时，要仔细检查甲状腺，即使甲状腺触不到肿块，也应行患侧甲状腺联合根治，从而使首次手术达到治疗目的，避免再次手术和远处转移。对于手术方式的选择存在争论。部分学者认为：①作为靶器官，双侧甲状腺应视为一个整体予以全切；②Kodama等［6］从一组儿童甲状腺癌中观察到，多数患儿甲状腺癌呈多灶性生长；Cody等［7］从单侧甲状腺癌行甲状腺切除后病理检查发现对侧可查到多癌灶占80%以上；③患侧腺叶切除后有10%～24%的病例对侧腺体癌复发，而甲状腺全切术后的复发率仅为2%。因而主张甲状腺全切和颈淋巴结清扫术［7］。而多数学者认为尽管甲状腺癌甲状腺内多灶性可能是颈淋巴结和远处转移的高发因素，由于甲状腺全切术后甲状旁腺功能低下的危险性大，处理永久性甲状旁腺功能低下困难更大，故主张甲状腺近全切，并认为这样即可保留甲状腺旁腺功能，又近乎全切腺叶组织，显著优于导致甲状腺功能低下的甲状腺全切以及残留腺叶过多的次全切。本组病例实行甲状腺患侧腺叶、峡部及对侧腺叶部分切除并单侧或双侧颈淋巴结清扫，获访6例中5例无瘤长期存活。对于颈淋巴结清扫范围，余树观［8］研究认为颈部各区淋巴结中除颏干区外，其余均可见转移，但转移率及受累程度不一。气管区及颈内静脉区转移几率最大分别为58.7%和55.8%，受累程度气管区淋巴结中癌性淋巴结为47.3%，颈内静脉区为32.9%，提示气管区及颈内静脉区是颈淋巴结清除术重要部位。
参考文献：
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［8］余树观，金国萍，赵铭.甲状腺乳头状癌颈淋巴结转移规律的研究［J］.河南肿瘤学杂志，1992，5（4）：23～24.
收稿日期：2000-01-08
修回日期：2000-03-15
