甲状腺癌

1解剖及生理

1.1形态位置

为红棕色质软腺体，呈H型，由两个侧叶和峡部构成，约半数可见锥体叶，多起于峡部。侧叶位于喉与气管的两侧，其上极的高度多在环状软骨上缘上方，下极多数位于第4~第5气管软骨环之间，峡部多数位于第2~第4气管软骨环的前面。

甲状腺侧叶的背面有甲状旁腺，它产生的激素具有调节钙，磷代谢的重要功能。

内侧毗邻复杂，与喉、咽、气管相邻。甲状腺上、下动脉及最下动脉与喉返神经同行于侧叶内侧。

在甲状腺后面的下方，喉返神经与甲状腺下动脉交叉通过，喉上神经的内、外支经过甲状腺上动脉入喉内。

1.2甲状腺的被膜

甲状腺有真假两层被膜，真被膜直接附于腺实质表面，并发出许多小隔伸入腺实质，将甲状腺分隔成许多小叶，每个小叶由数十个滤泡构成。

假被膜又称外被膜，为气管前筋的延续。在真假被膜之间有疏松的结缔组织，易于分离，甲状腺手术时，从真假被膜之间分离较容易，而且出血较少。

1.3甲状腺动脉

有甲状腺上动脉和甲状腺下动脉，偶有甲状腺最下动脉。

甲状腺上动脉多数起源于颈外动脉，亦可起源于颈总动脉分叉处。该动脉发出后，伴喉上神经喉外支行至甲状腺侧叶上极处分为前后支进入腺体。

甲状腺下动脉发自锁骨下动脉的甲状颈干，经过颈动脉后方至甲状腺侧叶的外后方分上下支进入甲状腺。

1.4甲状腺静脉

甲状腺的静脉在腺体内形成网状，然后汇合成甲状腺上静脉、中静脉和下静脉。

上静脉沿甲状腺动脉外侧上行，汇入颈内静脉。

甲状腺中静脉注入颈内静脉。

甲状腺下静脉一般注入无名静脉。

1.5甲状腺淋巴引流

甲状腺的淋巴管起源于甲状腺滤泡周围，在腺体内形成丰富的淋巴网，流入颈内静脉淋巴结链、气管前和咽后淋巴结，有少数淋巴管可能直接通入胸导管或锁骨上淋巴结。

甲状腺癌约占人体恶性肿瘤的0.2%~1%，女性多于男性，一般为2~4：1，发病年龄一般为21~40岁，以40岁左右中年人居多。

病因尚不明了，可能与下列因素有关：

3.1放射线照射。

3.2良性甲状腺病：如甲状腺瘤和结节性甲状腺肿可以癌变。

3.3内分泌紊乱：甲状腺乳头状腺癌与垂体所分泌的促甲状腺素TSH关系较为密切。

3.4遗传：甲状腺髓样癌病人有家族史倾向，可能与染色体遗传有关。

4.1病理类型

4.1.1乳头状腺癌papillaryadenocarcinoma：

最常见，约占60~70%，女性和40岁以下患者较多。

恶性程度低，病程发展缓慢，从发现肿块至就诊时间，5年以上者占31.8%，病程最长者可达20年以上。

肿瘤多为单发，原发灶可以很小。

颈淋巴结转移灶发生率高、出现早、范围广、发展慢、可有囊性变。

甲状腺乳头状腺癌预后好。

4.1.2滤泡性腺癌follicularadenocarcinoma：

次常见，约占15~20%，可见于任何年龄，平均年龄较乳头状腺癌高，多见于中年女性。

恶性程度较高，易发生远处转移，以血行转移为主，常转移到肺和骨。

原发癌一般较大，多为单侧。

淋巴结转移一般较迟发生，多为较晚期的表现。

4.1.3髓样癌medullarycarcinoma：

甲状腺滤泡旁细胞（也称C细胞）发生的癌。

较少见，约占5~10%。

大多数以甲状腺肿块而就诊，病程10天至20年不等，部分患者以颈淋巴结肿大而就诊。

大多数患者无特殊不适，部分病人可有吞咽障碍、声嘶、咳嗽、呼吸困难等症状，少数患者有远处转移症状。

来源于滤泡旁细胞，能产生降钙素CT、前列腺素PG、5-羟色胺5-HT、肠血管活性肽VIP等，可有腹泻、面部潮红和多汗等类癌综合征或其他内分泌失调的表现。

4.1.4未分化癌anaplasticcarcinoma，undifferentiatedcarcinoma：

又称间变癌。根据组织形态又可分为小细胞癌、巨细胞癌和梭形细胞癌。

约占8%，其发病平均年龄一般在60岁以上，病情进展迅速为其最主要的临床特征。

肿块很快累及邻近组织器官出现在声嘶、咳嗽、吞咽困难及颈部疼痛等症状。

检查时可见甲状腺及颈部弥漫性巨大实性肿块，质硬、固定、边界不清，广泛侵犯周围组织。

颈部淋巴结转移率高，常发生血道转移。

4.2扩散与肿瘤

4.2.1甲状腺内扩散：甲状腺有丰富的淋巴结网，肿瘤可在腺体内扩散。

4.2.2甲状腺外扩散：肿瘤可突破甲状腺包膜，侵犯甲状腺周围组织，向内、后侵犯气管、食管、喉返神经和甲状软骨等。

4.2.3淋巴结转移：甲状腺癌常可转移至颈深上、中、下组淋巴结，以中、下组为常见；

喉前淋巴结和喉返神经淋巴链也容易转移；

此外，还可以转移至锁骨上淋巴结和纵隔淋巴结。

4.2.4远处转移：以肺转移最多，其次为骨转移。

Tx：原发肿瘤难以判定。

T0：无原发肿瘤的证据。

Tis：原位癌。

T1：肿瘤最大径1cm，局限于腺体内。

T2：肿瘤最大径>1cm，4cm，局限于腺体内。

T3：肿瘤最大径4cm，局限于腺体内。

T4：肿瘤不论大小，扩展到腺体包膜以外。

N区域淋巴结

Nx：区域淋巴结难以判定。

N0：无区域淋巴结转移。

N1：区域淋巴结转移。

N1a：同侧颈淋巴结转移。

N1b：双侧、中线、对侧颈淋巴结或纵隔淋巴结转移。

Mx：远处转移难以判定。

M0：无远处转移。

M1：有远处转移。

0期：TisN0M0

I期：T1N0M0

II期：T2N0M0

III期：T3N0M0，T1~3N1M0

IV期：T4N任何M0，T任何N任何M1

N1IIIIIIIIIIV

5.1甲状腺肿大或结节：为常见症状，早期可发现甲状腺内有坚硬之结节，随吞咽上下移动。

5.2侵犯和压迫症状：当肿瘤增大至一定程度时，常可压迫气管，使气管移位，并有不同程度的呼吸障碍。当肿瘤侵犯气管时，可产生呼吸困难或咯血。

当肿瘤压迫食管，可引起吞咽障碍。

当肿瘤侵犯喉返神经可出现声音嘶哑。

5.3颈淋巴结肿大：当肿瘤发生淋巴结转移时，最常见部是颈深上、中、下淋巴结，该处可摸到肿大淋巴结。

6.1临床检查：

应注意甲状腺肿物的位置、形态、大小、单发/多发、质地、活动程度、表面是否光滑，有无压痛、能否随吞咽上下移动。

注意颈部淋巴结有无肿大、有无声嘶及声带活动情况等。

如有下列表现者，应考虑为甲状腺癌：

男性与儿童患者，儿童期甲状腺结节50%为癌。

短期内突然增大，甲状腺癌、结节性甲状腺肿等可恶变为甲状腺未分化癌，肿物可短期突然增大。但良性甲状腺囊腺瘤等可并囊内出血，也可表现为短期内突然增大。

产生压迫症状，如声嘶或呼吸困难。

肿瘤硬实，表面粗糙不平。

肿瘤活动受限或固定，不随吞咽上下移动。

颈淋巴结肿大。某些病例淋巴结穿刺可抽出草黄色液体。

6.2穿刺细胞学检查：

使用细针穿刺活检（FNAB）原发灶或颈淋巴结常可得到确诊，但对肿瘤的组织分型有一定的困难。颈淋巴结肿大的病例还可行颈淋巴结活检或冰冻切片检查。

6.3X射线检查：

颈部正侧位片X射线检查可显示甲状腺肿瘤内钙化（砂粒体）灶、气管受压和移位情况。吞钡检查，有助于了解食管是否受累。胸片检查，能发现上纵隔和肺的转移。

6.4甲状腺扫描：

99m-Tc或131-I同位素扫描，一般可将甲状腺结节分为四类：

热结节：多见于自主性毒性甲状腺肿。

温结节：表示结节部位摄同位素功能与周围正常甲状腺组织大致相同。

凉结节：表示结节摄同位素功能低于其邻近的正常甲状腺组织。

冷结节：表示结节完全没有吸同位素功能。

甲状腺癌的同位素扫描图像多为冷结节和凉结节，很少温结节，热结节罕见。

6.5B型超声检查：可获得早期甲状腺癌及肿瘤实性和囊性的图像。

6.6CT和MRI：CT对判断甲状腺肿瘤的良恶性及鉴别实性和囊性有一定的临床意义。

6.7甲状腺球蛋白测定：对甲状腺癌术后复发和转移的诊断有帮助。

7.1甲状腺腺瘤：

本病多见于20~30岁年青人，女性较多。

多数为生长缓慢的颈前肿块，肿物较小时，无任何症状；当肿块较大时，可有呼吸困难或吞咽困难；有时肿块突然增大和疼痛，常为囊内出血所至。

检查多为单结节，边界清，表面光滑，无颈淋巴结转移和远处转移灶，一般无神经损害症状。

7.2结节性甲状腺肿nodulargoiter：

多见于中年以上妇女，病程可长达十几年至数十年。

病变累及双侧甲状腺，为多结节，大小不一，结节表面光滑，可随吞咽上下移动，病程长者，可有囊性变，没有其他自觉症状。

7.3亚急性甲状腺炎：

本病较常见于中壮年妇女。

常认为是由于病毒感染所引起，病期数周或数月，发病前常有呼吸道感染病史，伴有轻度发热和其他全身症状，约经数周的病程，可自愈，服少量碘、强的松类药物或小剂量X射线（800~1000cGy）治疗，效果良好。

7.4慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本氏甲状腺炎）：

本病多发生在40岁以上的妇女，35岁以下少见。

为慢性进行性双侧甲状腺肿大，橡皮样硬实，表面有结节，临床上与癌难于鉴别，但不粘连可固定于甲状腺周围的组织。

本病对肾上腺皮质激素反应较敏感，一般口服强的松5mg，每日三次，一周左右可见明显缩小，用小剂量X射线（800~1000cGy）治疗，效果好。

7.5纤维性甲状腺炎（慢性木样甲状腺炎）：

本病为慢性纤维增殖性疾病，常发生于50岁左右的妇女，病史较长，平均病期2~3年。

甲状腺呈普遍性中等度增大，质硬如木样，但常保持甲状腺原来的外形。有进行性发展的倾向，常与周围组织固定并出现压迫症状。放射治疗无效，可行手术探查，并切除峡部，以缓解或预防压迫症状。

8.1手术治疗

治疗上主要根据病灶大小，浸润周围组织的程度，有无转移及转移的范围来决定术式。

8.1.1甲状腺单叶加峡部切除术：

A：当原发瘤局限于一侧腺叶时，可做一侧腺叶加峡部切除术。

B：当肿瘤已侵犯至对侧甲状腺时，应做对侧甲状腺次全切除术或全甲状腺切除术。

8.1.2甲状腺联合根治术：

A：甲状腺癌伴同侧颈淋巴结转移时，应做颈淋巴结清扫加甲状腺单叶加峡部切除术。

B：对于有双侧颈淋巴结转移的病例，可分期行颈淋巴结清扫术。

8.2非手术治疗

8.2.1放射治疗

A：外放射治疗分化型甲状腺癌对放射线不敏感，而且邻近器官如甲状软骨、气管、脊髓等对放射线耐受性低，一般情况下不单纯行外放射治疗或术后辅助治疗。

B：内放射治疗131-I的射线（主要为β射线）具有破坏甲状腺组织的作用，而分化型甲状腺癌具有摄131-I的功能，因此临床上用来治疗分化型甲状腺癌，特别是血行转移灶（肺、骨）。

8.2.2内分泌治疗

甲状腺癌的激素依赖现象早为人们所认识。一般认为对分化型癌有一定疗效，对未分化癌及髓样癌疗效差。

某些分化性甲状腺癌可受TSH刺激而生长，甲状腺素可抑制TSH的分泌，因此临床上采用甲状腺素预防和治疗术后复发及转移。

8.2.3化学药物治疗

对分化型甲状腺癌病人，目前尚缺乏有效的化疗药物。

化疗仅有选择地用于一些局部晚期无法手术、或有远处转移的患者，也常与其他治疗方法相互配合应用。

9预后取决因素

9.1病理类型及分化程度：乳头状腺癌疗效最好，而分化差的甲状腺癌其5年生存率仅为9.0%。

9.2肿瘤的侵犯程度：原发瘤的大小及侵犯程度，直接影响病人的5年生存率。

9.3颈淋巴结转移：颈淋巴结转移组的10年生存率为87.8%，无转移组的10年生存率为88.5%。

9.4远处转移：乳头状腺癌的肺转移（131-I和内分泌治疗）有较好的疗效，未分化癌易广泛转移，预后极差。

9.5性别、年龄：年龄越小，预后越佳；一般认为40岁以下预后较好，40岁以上较差。女性预后明显优于男性，认为可能与女性雌激素水平有关。