甲状腺癌的诊断和综合治疗的进展探讨

甲状腺癌的诊断和综合治疗的进展探讨推荐到首页　□　《中华医学研究杂志》2006年第05期1/4页1234

【关键词】甲状腺癌

　　甲状腺癌发生率在世界范围内逐年上升，是常见的恶性肿瘤之一。但诊断和治疗上尚未达成熟阶段，具有一些分歧意见；进入21世纪，外科技术、肿瘤治疗技术、治疗方法提高，但仍存在一些主要问题，甲状腺癌术前诊断率不高，治疗时不足，或过度治疗两个矛盾。

　　1甲状腺癌的一般概念

　　1.1甲状腺的病理特征及类型甲状腺癌来自不同的甲状腺细胞，病理类型多样，生物学特性差异很大。1988年who病理分型，乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌、未分化癌、鳞癌等，其中85%～95%为前两者（前两类又称分化癌）［1］。根据细胞和临床特点再分出亚型。近来还发现一些新的类型，如：岛状细胞癌、高细胞变异癌、透明细胞癌等，病理类型不同，其生长速度，恶性程度，转移路径，预后好坏均不同，因此甲状腺癌是一组生物学特性差异很大的癌症。20世纪90年代的shaha分组法：将分化甲状腺癌分为低危组、中危组和高危组，以便作为选择手术或治疗计划的参考［２］。

　　1.2甲状腺癌的发生情况长期以来甲状腺癌发病率为2/10万，临床上并不多见，并不被重视。20世纪90年代以来，美国统计，发病率上升为6/10万，而菲律宾发病率8/10万，我国国内普查资料，甲状腺癌发病率平均为11.5/10万，我院由1978～1994年有记录共7例，而1995～2005年，共13例，说明甲状腺癌发病率确实明显上升，我国属于甲状腺病高发地区，而西双版纳傣族是全国甲状腺病高发的民族，因此有必要对任何甲状腺结节、肿块，均应警惕甲状腺癌或并发有甲状腺癌可能［1，2］。

　　2甲状腺癌的诊断

　　2.1提高甲状腺癌诊断水平，力争术前诊断甲状腺癌术前能否确诊，是一个很有争议的问题，由于甲状腺结节发生率高（6%），任何甲状腺疾病，如桥本甲状腺炎、甲状腺肿、甲状腺腺瘤等，均可表现为甲状腺结节［3］；甲状腺的辅助检查方法无特异性，各医院对甲状腺癌诊断及认识不一，甲状腺微小灶（直径＜1cm）较多，占30%左右，故对甲状腺结节往往不加鉴别，盲目切除，我国尤为严重的是，甲状腺癌术前误诊率高达60%～77%，首次手术后癌残留率30%左右，有10%～16%病人因甲状腺癌治疗不及时，癌肿播散转移而死亡［4］。随着现代科技进步，临床经验的积累及肿瘤专科专业化水平的提高，甲状腺癌术前的确诊是完全可能的，也是非常必要的，而克服术前误诊，主要是提高认识，并做好以下几方面工作。（1）重视病史与体检，及时发现甲状腺结节与肿大淋巴结；有无声音嘶哑等，同时注意与其他甲状腺疾病鉴别。（2）选择必要的辅助检查。b超是甲状腺结节的首选检查方法，可以发现1～3mm微小结节，若呈不规则或低回声，边缘不整，无包膜，与颈淋巴结肿大结节内细小强光点，应高度怀疑为甲状腺癌；测定血清甲状腺抗体（tgab、tmab），排外桥本病，测量基础和应激反应时血降钙素水平，或用ret蛋白基因突变检测帮助诊断髓样癌，用放射免疫法测周血tgmrna检测较放射免疫测血中甲状腺球蛋白更敏感［5］。近年来还有新的方法不断出现，如螺旋ct、99mtc-mibi显像法、pet-ct、上皮性膜抗原、单克隆抗体做免疫组化法检查等，可帮助鉴别甲状腺结节疾病的良恶性，对检查结果应细致分析，避免误导。（3）开展穿刺活检，因鉴别甲状腺良、恶性较困难，细针吸取细胞学检查（fnac）是首选方法之一，不但可术前定性，且可分型，在一些经验丰富的医院有代替影像检查的趋势，即使微小病灶；在b超引导下做fnac也可使不少病例得到诊断，再结合单在隆抗体（mcab-47）免疫化学细胞技术，诊断敏感性达100%；细针穿刺假阴性在5%～15%，假阳性1%左右，且对滤泡状癌难于定性；主要原因可能是：标本不足、含血太多、广泛坏死、细胞退变、穿刺不当。因此需医生准确、熟练且与病理科医生的良好配合［6］；也可用专用粗活检针穿刺，论断正确率高达95%～100%，但有较大损伤；出血、针道转移危险；操作熟练，位置好选择仍有使用。

　　2.2快速术中冰冻切片检查行甲状腺结节手术时常规开展术中快速冷冻切片检查。对于术前开展了fnac或未确论的甲状腺结节尤为重要，以免手术的不彻底性，一般术中快速冰冻的确诊率在85%～95%；假阳性不足1%，因此可以作为甲状腺癌确诊的指征，而且可初步分类，在甲状腺手术中应常规开展，使病人得到及时诊断和合理治疗，目前在开展的医院中尽可能克服假阴性率（10%）。