骨化三醇治疗继发性甲状旁腺功能亢进症的给药方式探讨

骨化三醇治疗继发性甲状旁腺功能亢进症的给药方式探讨首席医学网2006年02月03日20:36:43Friday中华临床医师杂志征稿内科临床新进展研讨班重症与血流动力学大会血液净化技术学习班医学类核心期刊征稿第六届世界中医药大会2009世界高血压大会第四届中国国际白血病急危重病护理交流会IOF亚洲骨质疏松班2009年中国药学大会医学影像学术交流会结直肠肛门外科会议口腔正畸学术会议征稿广东研究生学术论坛

作者：华丽，高晓佳，贺长军

【关键词】肾功能

慢性肾功能不全早期即可发生继发性甲状旁腺功能亢进症（SHPT），导致肾性骨营养不良，造成高转化型肾性骨病。引起SHPT的两个主要因素是低钙血症和骨化三醇［1，25（OH）2D3］的缺乏，补充1，25（OH）2D3（罗钙全）是目前主要的治疗手段，但不同水平iPTH对骨代谢的影响及所造成的病理改变不一致，因而在治疗上应有所区别。我院采用不同剂量的罗钙全对34例SHPT患者进行了20周的对照性观察治疗，现将观察结果报告如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　本组所选择病例有以下标准：（1）年龄20～70岁；（2）慢性肾衰竭长期血液透析治疗；（3）继发甲旁亢，血中全段iPTH水平＞200pg/ml；（4）血钙＜2.75mmol/L，血磷＜2.26mmol/L；除外严重心脑血管并发症、严重感染、药物过敏患者，以上病例治疗前至少2周均未使用过维生素D、钙剂及钙磷结合剂。本组观察病例共34例，男18例，女16例。

　　1.2给药方法

　　将所选34例患者随机分成A组、B组、C组3个观察组，A组7例口服罗钙全每周2次，每次4μg；B组18例，口服罗钙全每周2次，每次2μg；C组9例，每日口服罗钙全0.25μg。每组各观察20周。用药期间若血钙＞2.75mmol/L或血磷≥2.26mmol/L,或钙磷结合率＞70，则首先考虑改用1.25mmol/L［Ca2+］透析液。若无效则考虑剂量减半。

　　1.3观察指标

　　于治疗前2周内测定空腹血iPTH、血钙、血AKP、血磷各项指标，治疗开始后每月查iPTH1次。治疗开始第4～8周，每2周查血钙、血AKP、血磷1次,以后每4周测1次。途中部分患者因高钙血症或其他原因退出观察，故治疗后第4周、12周、20周的观察数目有变化。

　　1.4统计学方法

　　治疗前后对比用配对t检验，P＜0.05为差异有显著性。不同剂量组间疗效对比用不配对χ2检验，P＜0.05为差异有显著性。

　　2.1血iPTH的变化

　　从表1可以看出，3组治疗第4周iPTH均有下降，A组于第12周、20周下降差异有显著性，B组于4周、12周、20周下降差异均显著，C组第4周、第12周虽有所下降，但不显著，第20周下降显著，用不配对χ2检验对照A、B组4周、12周、20周iPTH下降值两组间差异无显著性（P＞0.05）。表13组治疗各时期iPTH测定结果（略）

　　2.2血钙、血磷、血碱性磷酸酶（AKP）的测定

　　2.2.1血钙的变化

　　各组在治疗4周后血钙均有所升高，A、B2组在各时段治疗后均较治疗前显著增高，A组各时段增高均值为28%，B组各时段增高均值为19.1%,C组各时段有增高，但不显著，均值为8.6%。

　　2.2.2血磷的变化

　　A、B、C3组血磷为下降趋势，与治疗前对比差异无显著性，也未降至正常范围。C组于第20周血磷有所升高。

　　2.2.3AKP的变化

　　A、B、C3组均有所下降达正常范围，且B组各时段均值显著下降达到正常范围。见表2。表2A、B、C3组治疗前及治疗终点血钙、血磷、血AKP测定结果（略）

　　2.3不良反应

　　A组有2例在治疗4周发生一过性肝酶（AST）升高，考虑与用药有关。B组有2例发生胃部不适，A组2例、B组1例分别发生顽固性瘙痒的一过性瘙痒，应为高钙、高磷血症引起。其他有头痛、恶心各1例。

　　2.4治疗后临床症状的改善情况

　　见表3。表3罗钙全治疗前后症状变化（略）

　　SHPT引起的肾性骨营养不良是慢性肾功能衰竭的常见并发症。对于SHPT的药物治疗，一方面要纠正低钙血症和高磷血症，更重要的是使用治疗剂量的骨化三醇，既可以提高血钙又可以降低iPTH，但对高磷血症无显著改善作用［1］，本组的观察治疗也证实这一点。从本组的观察可见，无论是冲击疗法还是每日口服用药，罗钙全对继发性甲旁亢均有疗效，与文献报道相同［2］。从患者使用不同剂量罗钙全治疗结果来看，在降低iPTH方面，以C组每天0.25μg的治疗量效果最差，与治疗前iPTH水平比较，它只能局部降低iPTH水平。A、B2组在治疗第4周、12周、20周后均能使iPTH显著下降，但2组间疗效差异不显著，每周2次4μg的疗效并不优于每周2次2μg的疗效。从升高血钙的效果来看，C组血钙升高不显著，但在12周及20周血钙值可达正常范围。A、B2组从治疗后第4周起均能使血钙显著性升高并达到正常，两个治疗剂量组间差异不显著。但在引起高钙血症方面，4μg组高于2μg组，分别为28%、19.1%，同时应指出的是透析液中钙的含量是冲击疗法产生高钙血症的因素，将透析液含钙量保持在1.75mmol/L［Ca2+］，高钙血症可明显降低，发生高钙血症时，停用罗钙全或减少剂量，可使血钙迅速恢复正常，而不需要特殊处理。应用罗钙全治疗后，各剂量组血磷均无显著性下降，提示罗钙全对降低血磷无显著作用。B组在治疗第4周、12周、20周时AKP均有显著降低，每天0.25μg组在治疗第20周AKP显著降低，根据本组病例观察结果，有以下4点体会：（1）口服罗钙全是治疗SHPT的有效方法，治疗前iPTH<200ng/L者，采用每天0.25μg的常规疗法；iPTH>200ng/L者则宜采用冲击疗法。（2）两种剂量的冲击疗法中，每周2次4μg与2μg组间对比降低iPTH、纠正低血钙的疗效差异无显著性，而且每周2次4μg的给药剂量更易产生高钙血症，所以冲击疗法以每周2次2μg为宜。（3）罗钙全不能够显著降低血磷、高磷血症者，宜先用磷结合剂降低血磷至接近正常。停用钙磷结合剂，再用罗钙全降低iPTH升高血钙，以达到治疗的目的。（4）透析液中含钙量以1.75mmol/L为宜，可减少高钙血症发生，高钙血症发生后暂时停药或减少罗钙全剂量，无需特殊处理，血钙常可恢复正常。

　　【参考文献】

　　1FuKagawaM,KurokawaK.Pathogenesisandmedicaltreatmentofsecondaryhyperparathyroidism.SeminSurgicaiOncol,1997，13:73.

　　2BrandiL,EgfjordM,OlgaardK.Pharmacokineticsof1,25（OH）2D3and1alpha（OH）D3innormalanduremicmen.NephrolDialTransplant,2002,17:829-842.

　　作者单位：150076黑龙江哈尔滨，哈尔滨市红十字中心医院干部病房

　　（编辑：夏琳）

　　（收稿日期：2005-12-08）

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