【摘要】目的：研究应用局部持续灌注冲洗引流和局部化疗治疗脊柱结核的临床疗效。方法：对1998年6月～2002年7月应用局部化疗的方法治疗23例脊柱结核患者进行回顾性分析。所有患者在全身化疗的基础上进行1、15例患者持续局部化疗加持续局部引流；2、5例单纯局部化疗；3、3例行手术病灶根治术加局部化疗。局部化疗灌注冲洗引流的时间为28±10d。全身化疗的时间9~18个月，平均12±2个月。观察病变的影像学改变情况，病灶内组织和涂片抗酸染色、血沉（ESP）。结果：23例中6例抗酸杆菌染色阳性占26.1%。所有患者的ESP在1～3月内恢复到正常。经过8个月~5年随访，所有患者局部没有窦道形成，没有发生交叉感染。2～6个月左右时X光片病灶骨桥形成。恢复活动后4例患者出现10度以内的后凸畸形。结论：早中期不合并严重畸形的脊柱结核脓肿、死骨、窦道形成和轻度神经刺激患者，接受脊柱微创持续局部灌注冲洗引流和局部化疗可以治愈，不再需要根治手术治疗。晚期畸形合并神经损伤者进行病灶切除内固定治疗后，局部化疗可以起到防止结核局部复发的作用。关键词：脊柱结核；局部化疗；微创手术；计算机断层扫描
脊柱结核严重危害人类健康，发病率近年呈现升高的趋势。脊柱结核全身化疗起效慢、病程长，痊愈后往往遗留严重的晚期并发症。随着科学技术的发展，微创外科已经成为整个外科领域的一个发展方向。我们使用局部灌注冲洗和持续局部化疗的方法治疗脊柱结核，临床治疗报告如下。1临床资料从1998年6月至2002年7月应用局部化疗的方法治疗23例脊柱结核患者。男12例、女11例，年龄15～80岁，平均45±16岁。病史最长21年，最短3个月，平均19个月。颈椎2例，胸椎或胸腰段16例，腰椎5例。合并不全瘫2例，合并椎旁或腰大肌脓肿形成5例。住院天数24±10d。3例患者既往有手术病史占13.0%，3例患者有其它部位结核病史13.0%。2次进行微创手术的患者有1例，该例患者首次4个月后发现病灶钙化不明显，行第2次微创手术巩固治疗。本组患者的最高平均ESR为52.4±28.6mm/h，最高平均CRP为4.2±2.7mol/L。23例患者进行抗酸染色，6例抗酸杆菌染色阳性占26.1%。病理明确看到郎罕氏巨细胞诊断干酪性、增殖性结核9例占39.1%，其他均为坏死、渗出、炎性细胞浸润和死骨等炎性改变。治疗期间1例病灶组织抗酸染色阳性患者，接受局部化疗8d时病灶组织和涂片结核杆菌转阴。1例病灶组织抗酸染色阳性的患者未行局部化疗者，在全身化疗1个月后再次活检病灶内组织和涂片仍然是阳性。局部灌注冲洗引流的时间为4～58d，灌注冲洗引流加局部化疗时间为28±10d。2治疗方法全身化疗方案均为1986年国际防痨和肺病联合会治疗委员会推荐的标准。本组全身化疗的时间9～18个月，平均12±2个月。所有患者在全身化疗的基础上接受3种方法治疗：（1）15例病灶较大或合并椎旁、腰大肌脓肿者接受持续局部化疗加持续局部引流；（2）5例单纯椎体内结核接受单纯局部化疗；（3）2例合并不全瘫和1例严重脊柱不稳的患者接受手术病灶根治术加局部化疗。
2.1手术方法（1）穿刺前首先根据术前影像学资料，在CT下寻找并确认发生病变的椎体，改用薄层扫描，仔细分析病变椎体与椎弓根的关系。常用的是经过安全三角进入椎间隙部位；椎体病变尽量选用经过椎弓根外侧入路的方法；如果病变不在椎弓根的正前方，通过调整机架倾斜角度可以将病变置于椎弓根前方，然后选择使用经过椎弓根外侧的方法。如果两种方法均无法达到目的，则采用经椎弓根上的入路方法。胸椎破坏严重，椎体周围病变较大时，选用肋骨和椎弓根间入路或肋骨和椎弓根上入路。由于解剖的原因不选择使用椎弓根下的方法。脊柱结核患者病灶有脓肿采用在CT引导下经皮置管灌注引流术，有神经刺激压迫症状时，使用环钻钻取病变骨质和病变椎间盘，进行病灶清除。（2）病灶没有明显脓液的患者，术毕病灶置入细管进行持续局部化疗。（3）对于病灶根治手术后患者的方法是，术毕关闭伤口前在病灶的不同部位放置注射药物的细管，进行术后持续局部化疗。（4）放置冲洗管的数目：微创手术时的造影发现，只要不是跳跃病灶或者双侧腰大肌脓肿病灶，一次穿刺，造影剂可以满意地充盈病灶及其椎旁软组织间隙或者腰大肌内的病灶。本组患者有2例放置了3根管，4例患者放置了2根管，其余均为1根管。2.2灌注和局部化疗的药物灌注液为1.0g雷米封加入500ml盐水中，24h维持灌注。局部化疗药物为雷米封0.1～0.3g，每日每根管一次。局部化疗结束的标准：当灌注引流管内没有坏死物时，拔出灌注管，留置细管进行单纯持续局部化疗。当肉芽或纤维组织包裹细管，药物不能进入体内后停止局部持续化疗。临床治愈的标准：（1）临床症状体征消失；（2）X线片上可见骨质密度增高、骨桥形成；（3）三维CT上骨质密度增高、明显的骨桥形成；（4）ESR和CRP正常。所有患者全身化疗方案均为1986年国际防痨和肺病联合会治疗委员会推荐的标准。2.3微创手术和根治手术适应症微创手术适应症：（1）单纯椎体内结核；（2）椎旁和/或腰大肌脓肿；（3）病灶内死骨形成；（4）病灶清除术后复发；（5）病灶清除术后复发窦道形成；（6）合并轻度神经压迫症状；（7）全身情况差无法耐受根治手术。根治手术适应症：（1）严重脊柱畸形；（2）脊柱严重不稳；（3）严重神经压迫，预计微创手术治疗无法恢复。3结果所有患者的ESR和CRP在1～3个月内恢复正常水平。经过8个月～5年随访，所有患者穿刺部位没有形成窦道，没有发生交叉感染。3例颈椎结核患者佩戴颈托早期下地，2个月时X线片见椎体密度增高，骨桥形成，出现融合趋势，症状完全消失，3个月时椎体已经融合（图1～3）。胸腰椎结核患者骨桥形成需要6个月，12个月时椎体密度进一步增高，病灶痊愈。复查三维CT片发现，进入愈合期的病灶周围椎体密度明显增高，椎体高度下降，椎间隙狭窄（图4），是患者可以下地活动的重要依据。随访期间4例椎体破坏严重的患者下地活动后，椎体发生楔形变，脊柱出现10°以内的后凸畸形，没有出现神经功能损伤加重症状和体征，未行进一步手术处理。3例手术病灶清除内固定加持续局部化疗的患者，经过8个月～1年随访病灶没有复发，手术切口没有窦道形成。2例根治术后复发和窦道形成的患者，经过3个月治疗获得痊愈（图5、6）。三维CT扫描发现，脊柱结核愈合后，病灶形成的空洞未完全消失（图7），椎间隙狭窄，病灶周围形成薄弱的骨桥。图1术前受累椎体密度降低，骨质吸收、骨破坏图2术后2个月，椎体密度增高，高度下降图3术后3个月，椎体密度高，椎间融合，椎体楔形变，脊柱轻度后凸图4术后12个月CT三维重建见椎体高度下降、椎体密度高，椎间隙狭窄图5就诊时造影示腰大肌窦道通皮肤和脊柱病灶图6治疗3个月拔管前只有冲洗管显影图7愈合后椎体密度增高，椎间隙狭窄，但椎体内仍存在空洞图8愈合后T11/12椎间隙狭窄，骨桥薄弱4讨论4.1结核病灶持续局部化疗的临床意义
目前大多骨与关节结核的治疗采用单纯全身化疗的方法，由于药物无法进入坏死、液化的病灶核心区，所以结核菌转阴率低，控制病情需要的时间长。本组治疗中发现，患者全身化疗1个月后病灶内抗酸染色仍然为阳性。结核病灶局部吸收困难，一旦出现脓肿、死骨和神经并发症后是常规施行病灶根治术的适应证。上世纪50～60年代方先知倡导的脊柱结核病灶根治术，大大降低了死亡率、缩短了病程。但根治手术对患者的全身情况有一定的要求，手术无法达到全部清除结核杆菌的目的，放入的抗结核药物只有1～2d的剂量，因此根治术存在创伤大、复发率高的问题。我们探索应用局部灌注冲洗和局部化疗替代部分脊柱结核根治术。微创手术持续灌注引流使结核病灶缩小，为局部吸收奠定了基础。持续局部化疗可以迅速杀灭结核杆菌，并抑制了形成窦道的致病因素，这可能是本组所有病例在引流管的部位没有形成窦道的主要原因。2002年Dinc报告单纯引流治疗21例脊柱结核患者，9例进行了切开手术。本组患者在微创手术控制病情后没有再次行病灶根治术者，因此避免了根治手术带来的问题，具有痛苦小、住院时间短、疗程短的优点，受到患者的欢迎。
4.2微创手术和根治手术适应证问题
微创手术适应证①单纯椎体内结核；②椎旁和/或腰大肌脓肿；③病灶内死骨形成；④病灶清除术后复发；⑤病灶清除术后复发窦道形成；⑥合并轻度神经压迫症状；⑦全身情况差无法耐受根治手术。本组根治手术适应证：①严重脊柱畸形；②严重脊柱不稳；③严重神经压迫，预计微创手术治疗无法恢复。将脓肿、死骨、病灶复发窦道形成和轻度神经症状作为结核根治手术适应证，我们认为已不适宜：（1）脊柱结核导致的椎旁脓肿和腰大肌脓肿等流注脓肿不影响脊柱的稳定性。从本组治疗的结果得出结论，进行局部化疗并且保证足够的时间，已经很好地解决了该问题，不应再采取造成患者巨大创伤的结核病灶根治术。因此，椎旁脓肿和腰大肌脓肿不再是根治术的手术适应证。（2）根治手术无法从根本上避免结核病灶的复发。本组治疗中发现，脓肿病灶穿刺后，3～5d可以重新充盈。因此对结核病灶形成的广泛脓肿应该持续治疗，而不宜追求一次根治。本组微创手术时的造影发现，造影剂可以满意地充盈脊柱病灶及其周围的病灶（图9），故使局部化疗得到了很好的治疗效果。
3）脊柱结核治疗的目的是控制活动的结核病灶，而不是为了取出死骨。根治术时取出大量死骨，并且没有植骨是造成晚期脊柱后凸畸形的部分原因。本组治疗中发现，脊柱结核痊愈后，周围椎体的骨密度提高，但是已经发生骨吸收病灶处的骨质很难重新骨化，与脊柱非特异性感染相比，结核病灶周围的骨桥比较薄弱。另，死骨在局部病灶内的存在不影响局部化疗的结果。因此，本组进行经皮病灶清除局部化疗时，没有大量清除死骨，结核病灶治愈后，过去的死骨能够为脊柱将来的承重提供帮助。（4）由于病灶内脓肿或死骨后凸造成类似椎间盘突出产生的神经根刺激症状和体征。这类患者的脊柱不稳定，并且下地活动是造成术后出现症状和体征的主要原因。本组患者中有5例合并轻度神经损伤症状，如下肢的部分神经根支配区感觉减退、麻木等。经采取持续局部化疗和严格限制患者下地活动的措施，4例完全缓解,1例患者因年龄大，病程长，脊柱后凸畸形明显，症状体征缓解不明显。5例患者均没有施行结核根治术。（5）脊柱结核术后复发、窦道形成是根治术后常见的并发症。回顾我院过去10年根治术治疗的脊柱结核患者复发率为15.4%。传统的治疗方法为施行窦道切除术，本组用局部化疗的方法治愈结核复发、窦道形成2例（图5、6）。
4.3微创脊柱手术治疗脊柱结核存在的问题和解决方法的探索
受结核杆菌破坏的椎体，发生骨吸收和骨质疏松，即使治愈，椎体的承重强度仍然达不到正常椎体的水平。既往一直依靠X线片进行复查随访，本组增加应用了三维CT，结果发现，即使X线片上椎体完全愈合，椎体内部的空洞仍不能完全消失（图7），脊柱结核骨桥并不坚固（图8），没有脊柱非特异性感染愈合后形成的骨桥范围广，密度高，成为将来椎体楔形变的病理学基础。因此椎体受累严重的患者下地活动后，都会发生一定程度的椎体楔形变，脊柱呈现一定的后凸畸形。本组观察到4例患者，椎体楔形变后脊柱的后凸畸形均在10°以内，但均未出现神经症状和体征，故未行外科干预。本组为1例脊柱结核痊愈后严重骨质缺损的患者进行了影像学引导下经皮微创植骨，患者已经下地活动，远期疗效在进一步观察中。5参考文献：1.DincH,AhmetogluA,BaykalS,etal.Image-guidedpercutaneousdrainageoftuberculousiliopsoasandspondylodiskiticabscesses:midtermresults[J].Radiology2002;225（2）:353-82.PomboF,Martin-EganaR,CelaA,etal.Percutaneouscatheterdrainageoftuberculouspsoasabscesses[J].ActaRadiol1993,34（4）:366-368.3.RajasekaranS.Thenaturalhistoryofpost-tubercularkyphosisinchildren[J].JBoneJointSurgBr2001Sep;83（7）:954-624.AltmanGT,AltmanDT,FrankovitchKF.Anteriorandposteriorfusionforchildrenwithtuberculosisofthespine[J].ClinOrthop1996Apr;（325）:225-31
