洪毅:脊柱脊髓损伤临床康复学

时间：8月13日下午

地点：京西宾馆第四会议室

主持人：丁伯坦（中国康复研究中心北京博爱医院主任医师、教授）

主持人：今天下午的综合论坛现在开始，今天下午做论坛发言的有三位同志。下面第一位发言的是洪毅主任，洪毅主任是中国康复研究中心北京博爱医院脊柱脊髓外科主任，中国残疾人康复协会脊髓损伤康复转动委员会秘书长，2000年，它的“选择性脊神经后跟切断术治疗痉挛型脑性瘫痪”获北京市科技成果尽，2006年获中国残疾人联合会手语的十五期间“优秀技术人员荣誉称号。

洪毅：谢谢各位老师，我今天汇报的题目是脊柱脊髓损伤临床康复学。在我们日常工作当中，都要出行，有可能有一个危险，就是外伤，人的活动是由脊柱来起作用的，脊柱有可能带来脊髓的损伤，在治疗当中，必须跟康复学结合在一起，治疗和康复结合在一起，才能使患者达到一个满意的效果。

我们院在北京南三环洋桥。

脊髓损伤有各种各样的原因，比如说车祸，比如说事故，伤者被机动车撞伤以后，可以由头部损伤，脊部、胸椎、腰椎损伤，在脊部报绕的贝也可同时受到损伤。美国有一个统计，汽车乘员伤亡统计2001年当中，轿车、卡车、各种车辆撞击过程当中有相应的统计。最近我国安全生产的事故非常的严峻，在这些事故当中也有一些脊髓损伤。还有我们日常生活当中，有坠楼的，有运动造成的损伤，比如说在高处坠落以后，造成颈部的损伤，（如图）这个是颈部核磁共振的影像，在这里出现了脊柱的变形，造成了脊髓的损伤。

在一些运动损伤当中，比如说骑马、体操、橄榄球比如说高崖的跳水都有这样的危险，只是我们给他一个特殊的注意，才能避免这些损伤，但是这些损伤还是时有发生。

我们今天讲的是康复与治疗，康复在各种各样的报刊、书籍、媒体、教材上都有不同的定义，所以康复的概念涵盖多方面的内容我们如何从不同的视角来发现不同的定义。

它有广泛的社会定义，也有医学界谈论的康复，医学界谈论的多半是康复医学，主要是以减轻功能障碍的程度，能够最大程度恢复人体功能，使患者尽早回归社会的康复为目的，它与临床治疗学密切相关，但是又有区别。

在脊柱脊髓损伤的治疗与康复过程中，更应当体现早期的治疗与早期康复相结合，这样可以避免很多问题的出现。面对我国的现实国情，在强调脊柱脊髓损伤早期治疗与早期康复的同时，也要处理大量没有进行系统康复的陈旧性脊柱脊髓损伤的病例。

在脊柱脊髓损伤临床康复医学对医生的要求，从解剖上来讲，不但要掌握骨科专业的知识，因为还涉及到很多的涉及科学方面，也要掌握神经科学的知识。除了这两方面专业知识以外，脊柱脊髓损伤有可能面临着有些功能受到不同的障碍以后，这些功能能不能恢复，今后如何对这些不能恢复的功能来处理，这就是我们需要掌握康复的知识，这就是医生许多掌握这三方面的知识，才能满足临床的要求。

相应的概念，有脊髓损伤、截瘫、四肢瘫，又分为急性期、早期、后期，从临床上又有障碍学的概念，又有疾患的概念，还要涉及到脊髓的评价。在这些当中，有一些我们不太容易分清的，比如很多从基层转到我们医院的病人，他光有脊髓损伤的概念，到底是完成的脊髓损伤还是不完全的脊髓损伤没有确定，这样在我们今后的治疗当中，在基层医院面对很多的问题。

脊髓损伤有颈髓损伤、胸髓、腰髓等的损伤。既遂出现在颈髓、胸髓和腰髓。伴随这个图象有截瘫和四肢瘫的概念，从医学的角度来理解，颈髓表现得是四肢瘫，胸髓一般是截瘫。

截瘫和四肢瘫一旦脊髓首先损伤，就有可能造成受伤脊髓平面以下所支配的四肢、躯干产生运动、感觉功能障碍，并伴随出现膀胱、直肠功能障碍。

在急性期里面又分为不稳定期和稳定期。它是一个相对的概念，比如说不稳定期，也就是说再上后或术后约2到4周之内，脊柱稳定性造成破坏，手术内固定或外固定制动，但尚不完全稳定或刚刚稳定，这个属于不稳定期。

早期的是指脊柱脊髓损伤后约6到8周，是脊髓损伤后的康复分期，又分为急性不稳定期和急性稳定期。后期是指脊髓损伤稳定期的时期。这个是康复的重要时期。

障碍和疾患，障碍是康复学的概念，疾患有可能是临床治疗学的概念。障碍和疾患的关系可以认为是同一现象不同的理解。作为障碍的理解，是日常生活上的困难、不自由、不方便的描述，它分为三个方面：一个是功能或形态上的障碍，一个是能力障碍，一个是社会障碍，与之对应的康复是以功能或形态障碍以治疗入手，能力障碍以适应和功能训练入手，社会障碍以改善环境入手。

评价又脊髓损伤的神经学评价，感觉与运动平分，又有ASIA残损分级，又有功能独立性测定。

这个是功能独立评定记录表，有入院时和祝愿种衣剂出院时的评价，还有自我料理的评价。比如进食、梳理洗澡等，又包括膀胱处理、肠道处理等。

它又分级，有完全独立、独立性减弱、监护或示范、最低限度接触性帮助，中等帮助，最大帮助，完全依赖，分了七级。这个是在相关概念上的解释。

脊柱脊髓损伤分为急性期的处理。今天讲的是几个关键的问题，这里有一个甲基强的松龙应用上的，这个是大家经常应用的，出现问题，很多医生对这个方法提出质疑的治疗方法。

甲基强抢得送龙是合成的糖皮质激素，抗炎作用强，抑制脂质过氧化物和脂质水解，支持SCI后的能量代谢，提高氧的输送和利用，抑制SCI后损伤局部脊髓学流量下降的程度，抑制细胞内钙的蓄积，保护细胞膜，大剂量应用MP易引起急性溃疡并削弱集体抵抗力，应该引起大家的注意。另外一个就是急性期处理，恢复脊柱脊髓生物学特征，对于脊髓损伤来说，绝大多数是以外伤原因造成的，那么多数情况下，脊髓损伤伴随脊柱损伤，因此对于脊髓损伤病例，判定和恢复脊柱脊髓生物学的稳定特性这是非常重要的，也就是说，在脊髓损伤以后，首先应该判定是否有脊柱的损伤，有脊髓损伤以后，可能没有脊柱特殊的发现，但是并不表明脊柱是稳定的。所以应该合并起来考虑。

脊柱稳定性相对于动力性精力学中力学概念，对于活动性而言，具有解剖学基础。

脊柱不稳定性，就反映潜在神经功能紊乱，记住结构首先损伤，即使当时没有处理，也预示慢性损伤晚期发生改变，有可能是产生脊柱变形以后，引起慢性的疼痛。

目前颈椎分两柱，前柱和后柱。

颈椎损伤锥体之间相互的角度，相互之间的位移是否有改变，总分是13分，大于或等于5分，就表示不稳定。

颈椎损伤特点一般是颈椎中下段就是颈3到颈7恩之间，神经是颈7到颈8之间。它具有暴力特性，可能造成屈曲性、旋转性、伸展性损伤，也可能出现颈椎前部和后部可同时损伤。在颈椎的损伤多数是不稳定损伤，有可能C7和T1之间有损伤。

脊柱稳定性的判定，中柱是脊柱稳定的重要结构，在稳定性损伤当中，有一般的横突骨折，棘突骨折，椎体轻度或部分中度骨折，单纯后纵韧带断裂。

不稳定损伤，有后纵韧带断裂后并纤维环撕裂，双侧关节突骨折等等。

胸椎记住稳定性评估稳定性注意点，正常符合，椎体间的稳定性。

腰椎具有承受较大的重力负荷，有相当强的稳定性，也有比较大的活动度，能够承担更大的负荷和剪切力。腰椎损伤的特点是L2―L5的范围内损伤。

腰椎不稳定的判定方法主要是根据三柱理论来判断，同时要注意，这种理论未考虑腰椎的是周围的组织结构，在拍片子的时候还要结合软尾的损伤来判定。

影响腰椎稳定性的因素，一方面是骨性、软组织的结构破坏程度。同时在胜利负荷范围内脊柱稳定性也是我们考虑的因素，即使当时的稳定性都是很好，也要预测将来腰椎稳定性是否会逐渐加重，对神经产生一些影响。

通过X线片检查，动力位X先片检查，CT影像MRI影像，螺旋CT三维重建影像来试图发现腰椎不稳定征象，比如有没有前屈畸形，成交大于20度，损伤平面侧放成角大于10度，椎间盘牵拉距离大于2mm，主题间水平位移大于3mm的情况。不稳定性的脊柱，脊柱后方的韧带是调控脊柱后方的张力，他们的损伤都有可能产生脊柱的不稳定。

这个是椎体要所性的骨折，由前柱和中柱的损伤，后柱也有损伤，在临床上判定为不稳定的损伤。刚才讲的是在临床判定脊柱也没有稳定性，对于不稳定性需要外科来进行处理。

还有一追是无骨折脱位颈既遂损伤的治疗这里有一组临床资料，34例都是男性，年龄16到77岁，平均47.7岁，受伤原因，有车祸，高处坠落，还有骑自行意外伤害等原因。他的ASIA感觉指数和运动指数我们做了一个评分（如图）。在看到X线检查和CT检查未发现颈椎有骨折拖尾，但是发现有发育性椎管狭窄，退变性椎管狭窄，颈椎后韧带骨化。

通过核磁共振检查，发现有多间隙椎间盘膨垄或突出，最重要的是看到C3到7发现有受压，有出血和水肿。手术要点就是暴露C2到C7椎板、关节突、棘突。

这种病例有可能在事先不做手术治疗，只做保守治疗，但是从我们的手术结果看，非手术组治理前后感觉功能有干善，但运动功能改善不显著。我们把这组病例进行了比较，发现手术组治疗前后感觉合运动功能均有明显改善，手术组效果无论是在感觉共冷还是在运动功能都优于非手术组。

这种颈脊髓损伤发现颈椎稳定性、脊髓功能，无骨折脱位CSCI，仅在核磁共振中发现了脊髓的供血障碍和水肿。通过这种康复以后，使颈椎管内内压减低以后，得到了有效的循环改善。

手术时机是最有争议的问题之一，有的提出极性脊髓压迫病例结果，神经恢复停滞期，5日内是神经损害加重危险期，有人认为7日SCI加重的危险性增加的时候做，绝大多数都支持受伤以后2恩周开展手术治疗。

适应症就是说当诊断无骨折性脱位损伤，但是伴随有发育性颈椎管狭窄，多阶段退变性颈椎管狭窄，3节段以上颈间盘突出，连续性后韧带骨化。

这种手术保留了关节突完整性，保持颈椎稳定性，减缓临近节段推退变。在撑开椎板前将英模粘贴松解，防止硬膜撕裂。存在的问题：这种手术是椎管前方难以起到直接减压作用，另外脊髓后移，椎管重建上下两断造成脊髓压迫，对脊髓再次产生钳制作用。

还有一种特殊情况是脊髓锐器伤，脊髓锐器伤是刀或者是镰刀或者以锐器具造成的损伤，这种是开创性的损伤。

我们总结有螺丝刀、弹簧刀、镰刀、匕首、水果刀、剪刀、菜刀还有不明原因的。这种损伤在颈髓、胸虽圆锥损伤都有。

这个是匕首从后方刺上脊髓后第三天的影像，有水肿形成。刀刺伤后2周，次入轨迹清晰可见。这个是脊髓损伤伴韧带损伤，同时锐器造成了椎板的骨折。这个是很少见到的刀刺伤后脊髓完全横断（如图），由于当时没有进行很好的处理，造成粘连，召开局部脊髓胶质细胞增生。

我们总结这这些病例，早期清创缝合有40例，另外有非手术的方法，激素、抗生素、脱水药、包括一些康复治疗。

脊髓锐器伤比较少见，没有权威的统计结果，这些病例统计结果，脊髓利器伤约1.68%。国外的报道是每年1百万中有1例。

80%发生在胸髓，20%发生在颈髓和圆锥，原因分析就是胸髓节段较多，人跟人之的高度比较容受到刺伤。

棘突位于中线向后横图向侧放突出，刀片在进入黄韧带以前不能横过中位线。特点是脊髓刺伤中以刀伤居多，伤道以纵向居多，伤情多不是横贯性，这种如果不是有骨髓的切割，愈合是非常好的。

我们为什么对这样的病例感兴趣呢？就是脊髓锐器伤接近实验室条件下的脊髓损伤模型，所以在实验室条件下产生新的治疗方法可以考虑应用治疗这类患者。

还有一种是儿童及青少年的脊柱脊髓损伤。创伤是儿童及青少年因脊髓损伤导致肢体功能障碍即四肢瘫或截瘫的主要原因。儿童和青少年尚处于身体的生长发育期，在此阶段发生脊柱脊髓损伤有它自己的特点。

从解剖特殊性来看，儿童及青少年人的脊柱在不同的年龄阶段解剖学上有所不同，年龄越小脊柱软骨成份较成年人越多。韧带包绕的软骨组织再儿童及青少年具有较大的伸缩性，临床上有些病例表现出神经村上的程度与骨及韧带破坏的不一致。

本组7例病例是X先拍片无阳性所见得无骨折脱位型脊髓损伤，其年龄在5到11岁之间。有资料表明，16岁至中年外商性脊髓损伤很少看到脊髓损伤而无脊柱损伤或脱位，脊髓损伤前，常伴有椎体、椎弓根的改变。

与承认相比，儿童及青少年脊髓损伤少，儿童发病率顺序首先为外伤，然后是畸形，第三是脊髓损伤。受伤原因中是跳水、体操、橄榄球和摔跤是比较常见的，还有50%是交通事故。

无骨折脱位型脊髓损伤从年龄上来讲，年龄越小，有损伤，骨折脱位可以自然复位。但是因为它有各种各样的受伤原因，比如跳水、交通事故，当有外伤意识障碍时，要特别注意观察。

儿童脊柱损伤多位于颈椎，上位胸椎。从病例解剖上来看，椎间盘突出在这个年龄段很难发生，X光表现唯一正常凸状锥体变为平坦形态。

一个是脊髓出血、梗塞。有轻微外伤史，比如我们经常看到这样的病例，在少年宫或者其他儿童聚集的地方，在少年宫舞蹈班做一些动作，男孩动了一下以后，2小时就会发现疼痛、无力，麻痹，部委从下胸椎到上胸椎都要注意。有人认为这个原因是外伤造成动脉闭塞，这个发生率在8%。

幼儿脊髓完全损伤，不像承认那样反射立即消失，有的医生就认为是完全性损伤。

我们在临床上还常见到脊髓损伤合并肢体损伤，这样对患者早期康复也有很大的影响。他有脊髓损伤，比如说有颈髓的损伤，又伴有骨折，大家可以想像，他仅有一个上肢可以做动作，所以这个对病人的影响还是非常大的，针对这个问题，我们也做了研究。

对于这些病例有一些处理得情况在脊髓损伤伴有肢体损伤的时候，有各种治疗。

这种治疗结果对比，从骨折愈合时间和康复训练时间并发症上认为手术还是积极的态度，避免并发症的发生。影响早期康复就是说脊髓损伤伴有肢体骨折的话，是否有及时诊断，是否全面查体，发现肢体肿胀，皮肤异常都应该注意这个问题。

对于一般的骨折分类和临床康复学分类要把长骨骨折和关节部位骨折分开，看看这些骨折对康复治疗有什么影响。比如说影响支撑训练，影响负重训练，影响关节活动度训练，这样对你的治疗康复有很大的好处。

这个是颈6脊髓损伤，ASIAD级，康复目标ADL完全自立，社区内行走。他就是骨干骨折，影响上肢支撑和关节活动，这就是我们在治疗过程中遇到的问题。

在康复流程，行先进行急性期处理，然后进行稳定性的处理，看看生活自立的情况，看看还有那些残留的功能最后绝对是公共护理机构还是回家，还是重新回到工作岗位。

还有一些运动障碍和痉挛的问题，都是在脊髓损伤当中影响患者康复的一些重要问题，由于脊髓反射弧的存在，产生各种各样的痉挛，对于痉挛我们是如何来处理，是彻底的解除，还是保留一些痉挛。

然后要看哪些原因诱发脊髓损伤痉挛，都是我们应该重视的问题。

至于预防痉挛主要是预防挛缩、褥疮、便秘、不良体位都可能对处理痉挛有好处，包括药物治疗、物理治疗，水疗及早期在床边进行训练，给适当的位置。如果康复的措施不能很好的解除痉挛，也可能通过肌肉的神经组织来处理这些问题。

提问：我刚才看到您讲到颈椎无骨折脱位脊髓损伤的治疗，有一些是做手术的，有一些是没做的，做了的话，要比不做要好，这两组病例是否伤情在术前不一样。第二，您做的手术是双开门手术，您是只做这一种手术还是有别的手术，这种手术有多大的影响，有没有别的更好的办法？

洪毅：关于无骨折脱位脊髓损伤的治疗，大家是有一些分歧的，对于我们来讲，为什么要做手术，主席是把一些有有脊髓内压增加，把造成血液循环障碍的因素接触，这样对于促进脊髓损伤恢复是有好处的。关于做手术是双开门还是单开门，各家的经验是不一样的，我们采用的是双开门，因为双开门更符合椎管的生命学基础，双开门对于保证密闭的椎管防止压迫都是有好处，这是我个人对于手术方式的理解。椎管双开门以后，加一个人工骨，愈合比较好。这样的话，加人工骨还是肢体骨都是比较好的。