脊柱脊髓损伤合并消化道溃疡出血诊治分析

脊柱脊髓损伤合并消化道溃疡出血诊治分析首席医学网2008年09月24日14:18:05Wednesday中华临床医师杂志征稿内科临床新进展研讨班长城国际心脏病学会议血液净化技术学习班医学类核心期刊征稿膝关节置换二届研修班2009世界高血压大会护患沟通技巧培训班全国微创外科研讨会IOF亚洲骨质疏松班膝关节置换术研修班全国微创外科研讨会结直肠肛门外科会议口腔正畸学术会议征稿广东研究生学术论坛

作者：李铁军作者单位：中国人民解放军第251医院骨二科，河北张家口075000）

【摘要】目的：探讨脊柱脊髓损伤病人并发消化道溃疡出血的诊断与治疗。方法：对解放军第251医院自2003.1～2006.6月共收治的867例（男性662例，女性205例）脊柱脊髓损伤病人，回顾性分折其并发消化道出血的发生率，以及诊疗措施。结果：本组867例脊柱脊髓损伤病人，并发消化道出血287例，发生率为33.1%，其中男性96例，女性191例；以黑便发现126例（后置胃管处理），以呕血或胃管内发现161例（入院时即留置胃管78例，入院后因腹部不适留置胃管83例）；治疗后康复284例；出血后手术5例，死亡2例；出血无法控制导致死亡3例（包括手术治疗后死亡的2例），男性1例，女性2例。结论：脊柱脊髓损伤病人并发消化道出血的发生率较高，有较高的死亡率，所以，对于脊柱脊髓损伤病例，应及早预防并发症，一旦有出血倾向，应积极采取措施，包括多科室的协助治疗，以提高治愈率，降低病死率。

【关键词】脊柱损伤脊髓损伤消化性溃疡出血

人体创伤后易发生全身粘膜应激性反应，以消化道溃疡、出血居多，严重的消化道应激性溃疡、出血会给患者生命造成威胁。这一创伤引起的并发症，一直是创伤外科疾病治疗过程中的一个常见问题，也是一个影响创伤外科疾病治疗效果的一个重要因素。尤其当脊柱外伤伴发脊髓损伤时引起的消化道溃疡、出血是较为严重的。在多年的工作中，我们在诊治脊柱脊髓损伤合并消化道应激性溃疡、出血过程中，总结出一套方法，并探讨分析了其适用范围及治疗效果。

1资料与方法

1.1一般资料

自2003.1～2006.6月我院共收治脊柱外伤伴发脊髓损伤病人867例，男性662例，女性205例；发生消化道应激性溃疡的287例，其中男性96例，女性191例；以黑便发现126例（后置胃管处理），以呕血或胃管内发现161例（入院时即留置胃管78例，入院后因腹部不适留置胃管83例）。

1.2治疗方法

1.2.1全身应用止血药静脉输入止血药物，对治疗的作用是确切的，但用量不宜过大，时间不宜过久，特别是老年人或有其他相关疾病（如脑、心血管疾病）者，否则副作用可能会导致其他更严重的并发症。

1.2.2及时输入新鲜血液补充丢失血量，保持重要脏器的灌注量，但应避免大量、短期输入库存血[1]，本组病人7d内输血超过10000mL的2例病人，均告死亡。

1.2.3冰盐水灌注最好用双腔胃管，一边注入1～4℃的冰盐水，另一边吸出。也可用单腔胃管，注入3～5min后吸出，再行灌注。可使胃粘膜温度降至10℃左右（以吸出水温进行评估）。灌注液体不宜长时间保留，长时间放置会令灌注液体温度升高，从而降低效果。

1.2.4正肾盐水灌注以10mg去甲肾上腺素溶于100mL盐水，经胃管注入，可使胃粘膜小动脉和毛细血管收缩达到止血目的。

1.2.5中药灌注以三七粉及云南白药为首选配成适当浓度的稀糊状物，经胃管注入并保持30～120min为佳，药物浓度不可太低否则效果不肯定。

1.2.6碱化胃液先吸取胃液测pH值，用氢氧化铝50mg/次注入，使胃液pH值大于等于7为宜。

1.2.7经胃管或经口将维生素A送达胃肠道内，使之与胃肠道粘膜充分接触（加用胃酸中和剂及胃粘膜保护剂可提高疗效），可保护胃肠道粘膜，维生素A剂量为10到40万单位/d。

1.2.8抑酸剂的应用一般选用静脉滴注甲氰咪呱300～400mg每6h，或静脉滴注泮托拉钠400mg/d。

1.2.9经胃管注入凝血酶500单位2～3次/d，注入后关闭胃管。

1.2.10手术治疗针对突然大量出血1500mL以上，经过8h之内的非手术治疗无效，或出血合并穿孔应积极给予手术治疗。常用方法：①迷走神经切断加幽门成形缝扎止血，手术时胃纵形切口要足够长，用丝线缝扎出血部位，可结扎胃左、右动脉，胃网膜左、右动脉，只保留胃短动脉。②十二指肠部位的应激性溃疡以单纯缝扎为主，胃体的应激性溃疡因胃内病变广泛，出血部位不易明确，以胃大部切除为宜，胃底部可在缝扎止血的同时，做迷走神经切断术[2，3]。

脊柱脊髓损伤并发消化道出血287例病例，治疗后康复284例，出血后手术5例，死亡2例；出血无法控制导致死亡3例（包括手术手术治疗后死亡2例），男性1例，女性2例。

关于创伤后发生应激性溃疡、出血的病因尚未完全清楚，一般认为与植物神经兴奋、体液释放作用于消化道粘膜有关。根据各种发病原因的不同，大致可分为：①严重外伤后，蛋白质急性丢失，由于血清蛋白为转运维生素A的载体，故血清维生素A水平下降，消化道粘膜细胞因缺乏维生素A而导致血溶，再生力降低而发生溃疡；②有效循环血量减少等多种因素，严重创伤可使胃肠道粘膜的血供减少，使粘膜细胞因缺血坏死而发生溃疡；③脑部脊髓损伤的病人，胃酸分泌急剧增加，而致胃肠道粘膜损伤，发生溃疡；④外源性伤害（药物、胆汁、酒精、胰液返流等）、胃肠道粘膜屏障、氢离子逆向离散，可引发溃疡；⑤应激反应中腹腔动脉系统可收缩使消化道缺血，继而有缺血再灌注过程，粘膜可受损伤而发生溃疡、出血[4，5]。

消化道应激性溃疡、出血在大手术或严重外伤情况下发生率较高，对机体危害性较大，同时发病较急，处理多困难，特别发生于本身病变或外伤所致有效循环血量减少的病例，出血后，多次输血，导致输血后凝血机制减退，会给发病后的治疗及病重危时的抢救带来困难[3]。

现有资料表明，脑、脊髓外伤及烧伤病人发生消化道应激性溃疡、出血的可能性更大。本组统计的病人为以脊柱外伤伴不同程度脊髓损伤的病例，我们通对这287例病例回顾性分析，认为过在处理这类病人的时候，应注意如下几点：①严重损伤后，入院时及时常规给予抑酸药物，预防应激性溃疡的发生；②重大手术后，病人常规给予一定量的抑酸药物，并在无其他禁忌症的情况下，给予一定量的维生素A；③一旦发生溃疡，积极的、早期的进行治疗，并请多科室协助治疗，不可轻视，以免病情加重后给治疗带来困难；④早防、早治，果断采取适当的治疗方法，尽量避免短期内反复、大量输入库存血，本组病人在7d内输入10000mL以上血液的2例病人均抢救失败；⑤对胃管的置入，有关报道称可加重对胃粘膜的刺激，不利于治疗。我们的观点是：胃管的置入是非常必要的，对病情的发展及治疗效果的观察，是非常直观有效的，对治疗是有较大帮助的，可以通过其建立一个有效的药物治疗通道；⑥对于出血量少，病情发展较缓慢的，可以不用完全禁食、水，可适度给予产酸少、无特殊刺激的流质食物，可促使胃粘膜功能的尽早恢复，避免治疗时灌药物或其他制剂在胃内积存（有时无法完全从胃管将灌注物吸出），发生反应、变性，从而影响疗效；但对于出血量较大的情况，则主张禁食、水；⑦严密观察病情，注意病情反复。

通过这些措施，可尽可能的减少消化道应激性溃疡、出血的发生，提高治愈率

【参考文献】1张禹.何谓应激性溃疡[J].解放军健康，2006，20（2）：412胡旭良.脑出血急性期并发症的预见性护理干预[J].当代护士，2006，14（4）：30323徐俊，宋于刚，桑显富，等.大鼠应激性溃疡自愈过程中环氧合酶表达的变化[J].南方医科大学学报，2006，26（1）：91934温新如，王鹏.术后应激性溃疡出血21例分析[J].现代医药卫生，2006，22（8）：117811795刘东亚.奥美拉唑联合凝血酶治疗危重患者应激性溃疡出血的观察及护理[J].临床和实验医学杂志，2006，5（2）：163

请您在下面输入常用的Email地址、职业以便我们定期通过邮箱发送给您最新的相关医学信息，感谢您浏览首席医学网！

邮箱：职业：