胸腰段脊柱脊髓损伤前路手术治疗

2.2影像学改变所有患者术后均有胸腰椎正侧位X线片，26例患者术后CT和（或）MRI检查，该26例患者术前椎管占位40%～85%，平均64%，术后椎管占位0～10%，平均3%。69例（占93.2%）植骨融合，随访过程中发现8例后突畸形加重，其中5例植骨不融合。

2.3术后护理单纯前路减压患者术后卧床2～4个月，已有后路内固定的前路减压患者卧床1～2个月，前路减压同时前路内固定患者卧床2～4周。卧床期间严格轴向翻身，防止腰部旋转及屈曲活动，坐、站立后佩带胸腰骶支具或宽腰围3～6个月。术后3d病情稳定即可逐渐床旁康复训练，运动量大的康复训练如Cybex肌力训练、轮椅技能训练、带支具行走训练一般在术后3个月后进行。术后当天、1、3、6个月复查X线片，条件允许可行CT、MRI检查，了解椎管减压情况。2.4并发症2例单纯前路减压植骨患者分别于术后15d、21d发现植骨块松动，再次行后路哈氏棒内固定并后外侧植骨融合，术后卧床3个月，6个月后植骨融合，脊柱稳定。5例（占6.8%）患者植骨未融合，3例再次植骨融合。内固定失效3例。肺不张1例。交感神经刺激41例占55.4%，主要表现术后切口侧下肢皮温高或（和）皮肤不出汗，因无明显不适，未作特殊处理。肋间神经痛3例，髂骨供骨区疼痛2例。本组无切口感染，无神经症状加重。

椎管内骨块与神经损伤的关系、椎管内骨块是否需要减压、通过何种方式减压等问题至今有不同观点。Limb等［2］认为神经损伤系受伤时脊柱结构破坏瞬间的暴力而不是伤后静态椎管内骨块压迫引起，因而不主张减压手术。Hashimoto等［3］研究不同节段椎管内骨块与神经损伤的关系，认为T11、12椎管占位>35%，L1>45%，L2及以下>55%时神经受损的可能性明显增加，这种观点被许多学者接受［4～6］并主张手术减压。减压方式包括后路间接复位减压、后外侧减压及前路减压等。后路间接复位内固定治疗结果已有大量报道［7～9］，有些疗效良好［7～8］，但有些则不满意［9］。间接复位也存在局限性，生物力学试验表明间接复位主要通过后纵韧带、纤维环后部结构尤其是附着于骨块的外侧部分起作用［10］，如果突入椎管内的骨块较大或骨块翻转则很难间接复位［11］。同时间接复位有时效性［6］，随伤后时间延长间接复位效果越差;后外侧经椎弓根椎管减压也能获得较好的减压及神经功能改善［12］，但这种方法对后柱有较大损伤，不利于植骨及脊柱稳定。前路减压具有直视下有效椎管减压等优点，克服了间接复位及后外侧减压的缺点。本组病例前路手术原因如下:（1）伴神经损伤的胸腰椎爆裂骨折:①椎管内占位T11、12>35%，L1>45%，L2>55%，②椎管内有翻转骨块，③伤后病史超过1周，④后凸畸形>30°，椎体前缘压缩>50%，⑤前中柱骨量不足，假关节形成;（2）伴有神经损伤的陈旧性胸腰椎骨折，椎管内仍存在压迫;（3）后路手术后胸腰椎仍不稳定;（4）外伤性椎间盘突出（T12L1）。26例手术前后均有CT或（和）MRI，此26例术前椎管占位40%～85%，平均64%，术后椎管占位0～10%，平均3%，可见有较好的减压效果。本组完全性神经损伤患者22例占29.7%，ASIA运动评分平均提高0.86，统计学处理结果表明术前、随访时的ASIA运动评分比较差异无显著性，大小便功能无改变的占72.7%，好转的仅27.3%，说明胸腰椎骨折伴完全性神经损伤前路减压术后疗效很有限;不完全性损伤患者52例占70.3%，ASIA运动指数平均提高13.00分，统计学处理结果表明术前随访时ASIA运动评分比较差异有非常显著性，大小便功能好转占59.6%，恢复正常的占15.4%，无改变的仅占25.0%，说明不完全性神经损伤患者前路手术后运动、大小便功能有较明显改善，胸腰椎骨折伴不完全性神经损伤的患者按照上述指征有较好的效果。胸腰椎损伤早晚期前路减压后神经功能恢复均有报道［16，17］，但手术时机仍有争议。Marshall等［13］认为伤后前5d内减压手术发生神经症状加重的可能性明显增大，更多学者主张早期减压手术。动物实验［14，15］表明脊髓损伤程度与脊髓受压程度及受压时间有关，脊髓受压越重，受压时间越长则脊髓损伤越重。Wiberg等［16］认为伤后脊髓水肿5d达到高峰，脊髓水肿对脊髓有较大的伤害性，部分不完全性损伤患者可因此转变为完全性损伤，强调早期减压具有必要性。并对30例脊髓损伤患者早期减压，结果25例患者神经功能明显好转。Clohisy等［17］对早（≤48h）、晚（>48h）期胸腰椎骨折合并不完全性神经损伤的患者行前路减压手术后患者的ASIA运动指数进行比较，结果表明早期减压组明显好于晚期减压组，认为早期减压可提供良好的恢复环境，从而有助于神经功能恢复。本组将不完全性神经损伤的胸腰椎患者（因完全性损伤患者术后神经功能恢复很小予以排除）按时间顺序分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组，比较3组患者术后改善的ASIA评分（见表4），统计结果表明Ⅰ、Ⅱ组之间比较差异无显著性，Ⅰ、Ⅲ组之间比较差异有非常显著性，Ⅱ、Ⅲ组之间比较差异有非常显著性;同时对上述3组患者术后大小便功能改善情况进行比较（见表5），结果表明Ⅰ、Ⅱ组之间差异无显著性，Ⅰ、Ⅲ组之间差异有非常显著性，Ⅱ、Ⅲ组之间差异有非常显著性，以上结果说明胸腰椎脊柱脊髓损伤早期前路减压有助于患者下肢运动及大小便功能改善，应尽可能在伤后3个月内手术，但前路手术术时长、出血多，急诊手术增加患者全身应激反应，增加手术风险，因此，近年来笔者主张早期严格制动，积极保守治疗，在患者全身状况稳定情况下早期手术。

1关骅，郭险峰，陈学明.急性胸腰段脊柱脊髓损伤外科治疗失误因素分析.中华外科杂志，2000，38:281-283.

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