挤压综合征诊治中可能出现的失误及处理|

挤压综合征是一个以肢体受严重挤压，高血钾和肌红蛋白尿等为特征的急性肾功能衰竭，也称挤压性急性肾衰综合征。如前所述，肢体受挤压，骨筋膜间隙内压力升高，微循环障碍，肌肉缺血坏死并释放出大量肌红蛋白、钾、镁、钙和酸性代谢产物进入体循环。加重了创伤后全身应激状态下的肾缺血性损害，肌红蛋白对肾小管的阻塞和毒性作用（特别是在酸性体液和尿液中此作用更明显）等病变的发展，则导致了挤压性急性肾衰综合征的发生。

　　挤压性急性肾衰的处理十分复杂，在各有关专著中均有详细的论述，这里仅就我们的经验来讨论在诊治中可能出现的失误及处理：

　　1．有关骨筋膜间隙综合征可能出现的诸失误即为本综合征失误之一部分．因前者是后有病理之一部分。

　　2．漏诊：这是由于对本病认识不足引起。在抢救伤员中，特别是有大批伤员的时候（如地震伤等），经常忽视了不出血的软组织损伤，哪怕是广泛的软组织损伤也可能被当成非重点伤员，他们有的也许还能走动，因而被按“轻伤员”处理或转运，造成了不可挽回的失误。

　　3．合并有休克的患者，在抗休克中，忽视了保护肾脏的措施（如碱化尿液，扩张肾血管，给以利尿剂以及避免使用肾毒性抗生素等），使休克早期的少尿由功能性发展为器质性，促成或加重了挤压综合征的发生发展；正确及时地纠正休克，是改善肾脏缺血缺氧，保护肾脏的最好办法。早期每日尿量在1000ml以下就要警惕。

　　4．诊治中只注意肾脏，忽视了其他系统的变化和处理：挤压综合征的损害绝非只在肾脏，它必发展成为全身性的损害，如循环系统的损害，因钾中毒而可能出现心跳骤停以及中毒引起中毒性心肌炎等。血液系统可出现高凝状态促成DIC的发生发展。呼吸系统可出现呼吸困难综合征（RDS）等，消化系统可出现厌食、恶心、应激性溃疡或肠麻痹等，这些重要系统的损害互为因果，恶性循环使挤压综合征的治疗变得十分复杂和困难，因此必须同时给以诊治。

　　5．在治疗中未预防慢性再挤压的出现：某些伤员病情很重。加上各种治疗用的管道（如输液管、氧气管、胃管等）放置或持续牵引等治疗，使病人翻身很不方便，压在床面的躯干或肢体的肌肉软组织将会出现慢性挤压坏死甚至感染（如褥疮便是），使挤压综合征的病因再次出现。

　　6．轻率地使用了肾毒性抗生素：在急性肾衰病例中，使用抗生素应根据其代谢过程、排泄过程、透析性和有无肾毒性等来考虑其使用方法和用量，否则将会加重肾脏的损害。在急性肾衰中能加重肾脏损害的抗生素有多牯菌素、卡那霉素、链霉素、杆菌肽、万古霉素、新霉素、四环素、庆大霉素、粘菌素和先锋Ⅱ等。还有磺胺类药物。

　　7．大量输入库存血：在挤压综合征的抢救中，若无继续失血，有时也可不输血，更不宜大量输血，特别是不新鲜的血库存血，因为红细胞的破坏速度快，可加重血液的高凝状态和高血钾。

　　8．误用血管收缩药。

　　9．未能尽量减少某些不必要的措施，从而增加了感染的机会，例如应尽量减少穿刺血管或肌注的次数，一旦器质性急性肾衰的诊断成立，留置的尿管则应拔出，以免增加感染机会，特别是清醒病人，有小便可自行解出，而且器质性肾衰的抢救不可能很快就有小便。

　　10．透析治疗不及时：根据两种液体以半透膜隔开，能透过该膜的小分子由高浓度向低浓度一方移动，直到平衡为止，不能透过的大分子则保存在原液体中的原理，利用配制的渗透液与体内生物膜（如腹膜）或人工半透膜在体内或体外透出因肾衰竭而不能从肾脏排出的某些代谢产物（如钾、尿素氮、肌酐等），以减少机体中毒，使急衰的肾脏赢得时间度过病理关，恢复排尿功能。这就是透析疗法。可分为体内透析（如腹膜透析等）和体外透析，即血液透析（或称人工肾）。

　　挤压性急性肾衰综合征系一高分解型的病变，大量组织坏死所产生的钾、尿素氮、肌酐和酸性代谢产物可在短时期内在血中达到致死的浓度，高血钾对心肌的毒害可引起心跳骤停。因此挤压性急性肾衰的诊断一旦成立，应及时给以透析，迟疑即有可能失去了抢救机会，在有透析条件的医院，因透析不及时而失去抢救机会的病例并非没有，这是一个最大的失误。血液透析的设备要求较高，还不能普及，但腹膜透析则只需简单的设备，且并发症少，只要弄清原理，在基层医院也可施行，使用中即使因缺乏经验而出现了一点并发症，但可在紧急中挽救生命，这是不能相比的。腹膜透析的操作方法和透析液的配制在一般内外科手册中均有详细记述。

　　11．在多尿期失去警惕性，使病情反复：多尿期并非肾功之完全恢复，而是肾小管坏死重吸收功能尚未恢复，实际上属多尿性肾衰阶段，一方面容易出现脱水和低血钾等紊乱，使心功能受到损害，另一方面此期回吸收增加，体内若有感染、血肿或坏死组织时可大量回吸收入血，使肾脏再次受到损害。因此还需继续透析，直至肌酐廓清达到25ml／分以上才能停止。