默克诊疗手册第十一章
血液学与肿瘤学第一百四十节
浆细胞病主题
概述
意义不明的单克隆丙球蛋白病
巨球蛋白血症
多发性骨髓瘤
重链病
巨球蛋白血症
（原发性或Waldenstrm巨球蛋白血症）
正常合成和分泌IgM的B细胞性浆细胞异常增殖.
在单克隆性丙球蛋白病的患者中,有12%为巨球蛋白血症.B细胞NHL病人约有5%血清中可发现少量单克隆IgM成分.被称为巨球蛋白血症性淋巴瘤.此外,IgMM成分偶见于慢性淋巴细胞性白血病或其他淋巴增生性疾病.
在临床上巨球蛋白血症是一种不同于浆细胞瘤和其他浆细胞增生性疾病,但酷似淋巴瘤性疾病.其原因不明.男性患者多于女性.中位年龄65岁.
本病许多临床表现都是由于在血浆中运行的大量高分子巨球蛋白而引起的,这些单克隆IgM蛋白中有些是针对自体的IgG（类风湿因子）或Ⅰ抗原（冷凝集素）的抗体.
大多患者无症状.然而较多见的高粘滞综合征的症状如疲劳,虚弱,皮肤和粘膜出血,视力障碍,头痛以及各种各样的其他的神经症状.当心肺功能异常为主时,是由于血浆容量的增加造成循环的损害所致.对寒冷过敏或雷诺现象可能与冷球蛋白或冷凝集素有关.有些病人主要的表现是反复发生的细菌感染.
检查时可发现全身淋巴结肿大,紫癜,肝脾肿大,视网膜静脉明显充血和局限性狭窄,酷似香肠状.5%的病人发生淀粉样变性.
在多数浆细胞病诊断之前可偶然出现血清总蛋白升高或贫血.当血清蛋白电泳上出现一个典型的M峰,经免疫电泳或免疫固定法证明为IgM,可确诊本病.
中度贫血,显著的红细胞钱串形成和血沉很高是其典型的表现.白细胞减少,淋巴细胞相对增多,偶见血小板减少.可能存在冷沉球蛋白,类风湿因子或冷凝集素.若存在后者,抗球蛋白直接试验通常为阳性.多种凝血和血小板功能异常的现象可发生.如果存在冷球蛋白或血液粘滞性显著增高时,常规血液检查结果可能有误差.半数患者的正常免疫球蛋白降低.
对浓缩尿液进行免疫电泳检查常可显示单克隆轻链（通常为κ）,但肉眼可见的本周蛋白尿并不常见.骨X射线检查可显示骨质疏松症,但溶骨性损害罕见.骨髓象可见浆细胞,淋巴细胞及浆细胞样淋巴细胞有程度不等的增加.淋巴样细胞中可能有过碘酸Schiff染色阳性物质,肥大细胞可能增加.此外,淋巴结活检常被认为是弥漫性分化好的或浆细胞性淋巴细胞性淋巴瘤.
眼底镜见到酷似香肠状视网膜静脉,则可诊断为高粘滞综合征.视网膜出血,渗出,微动脉瘤和视神经乳头水肿则表明疾病已到晚期.高粘滞综合征的病人血清的相对粘滞度通常＞4.0（正常为1.4~1.8）.
病程殊异,与骨髓瘤相比,较为良性.中位存活期约5~7年.年龄＞60岁,伴有贫血和冷球蛋白血症患者的伴存活期较短.
患者常需经多年治疗.如果有高粘滞现象,最初的治疗包括用血浆单采法（血浆置换疗法）降低血清粘滞性,该疗法可迅速有效地纠正高IgM所致的出血和神经方面的异常.血浆置换疗法常需反复运用.
有些病人要长期口服烷化剂.常选用苯丁酸氮芥,每日0.03~0.09mg/kg,或加大剂量,每日0.25mg/kg共4天,每隔4~6周一次.但可引起骨髓毒性反应（见下文）.用以治疗多发性骨髓瘤的苯丙氨酸氮芥和环磷酰胺亦可任选一种使用,同时口服强的松（每日1mg/kg共4天,每隔4~6周一次）可能有裨益.近年研究报告使用嘌呤拮抗剂氟达拉滨和2-氯去氧腺嘌呤的疗效令人鼓舞,并建议替代治疗对标准口服烷化剂药物无效的患者.在某些病例,干扰素可降低M蛋白.
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