【关键词】,胫后肌移位
【摘要】目的探讨胫后肌移位矫治麻风腓总神经麻痹的疗效。方法笔者对手术适应证及手术方法做了探讨，选择41例麻风垂足病例，应用骨下法或皮下法作为不同的手术方法进行比较。结果本组41只，显效40只（占98%），其中优27只，良8只，尚可5只，无效1只。疗效与胫后肌肌力、垂足的畸残程度、跟腱挛缩及手术方法有关。胫后肌对维持足弓有效，为了避免术后足弓变平，笔者选择4例将麻痹的胫前肌取出，末端固定于胫后肌止点，近端缝于腓肠肌，术后未发生足弓变平。对肌腱脱落，笔者做了手术改进。结论骨间法优于皮下法。
【关键词】胫后肌移位；垂足；皮下法；骨间法 Observationoflong-termefficacyofoperationson41leprousfoot-dropwithtrans-positionofthetibialisposteriormuscle
WANGZai-ming,CHENJia-kun.
ShanghaiSkinDisease&STDHospital，Shanghai200443,China
【Abstract】ObjectiveTodeterminetheoperationeffectofthetibialisposteriormusculartranspositiononleprousfoot-droporthopedic.Methods41casesofleprousfoot-dropunderwenttheinterosseousorsubcutaneousmethodforoperation.ResultsTheoperationfor41casesshowedthatitwaseffectivein40ofthem（98%）,excellentin27,goodin8,mediumin5andin-effectivein1.Theefficacyhadacloserelationshipwiththestrengthofthetibialisposteior,conditionofthepatientssuchasdeformityandcontractureofachillestendon,andmethodsofoperation.Basedontheanalysisoftheeffectsofoperation,theinterosseousmethodwassuperiortosubcutaneousmethod.Wefoundthatsomepatients\0plantararchesbecameflatafteroperation.Forthisreason,weselected4casestotakeouttheparalyticpretibialmuscle,fixitsdistalterminaltotheterminalpointoftibialisposterioranditsproximaltothegastrocnemiusmuscle.Theauthormodifiedtheprocedureforcaseofolistheofthetendonafteroperation.ConclusionTheinterosseousmethodissuperiortothesubcutaneousmethod.
【Keywords】tibialisposteriortransposition;foot-drop;circumt-tibialprocedure;interosseousprocedure
麻风腓总神经损害引起垂足的发生率为5%~15.69%不等［1］，久之跟腱挛缩呈马蹄内翻，如伴有胫后神经受累则致足底麻木，行走时因跨阈跛行，足跖部拍击地面而发生难愈的溃疡。胫后肌移位术是矫治麻风垂足有效的方法，现将我院20世纪60年代起开展的胫后肌移位术患者中随访到的38例（41足）其远期疗效分析如下。
1临床资料
38例麻风患者（41只垂足），男22例，女16例，多菌型14例，少菌型24例；并发溃疡7例，足弓消失9例，跟腱挛缩12例（被动背屈80°以上）；手术随访5~37年，平均26年。
2手术适应证及手术方式的选择
选择胫后肌肌力正常或接近正常、手术侧单腿下蹲能起立者。跟腱无挛缩，如挛缩（被动背屈80°以上）做跟腱延长。踝关节活动度正常，如三关节有固定性畸形（下垂、内翻）做楔形截骨三关节固定，同时做胫后肌移位。骨间孔狭小者采用皮下隧道法。
3疗效评估
优：足背屈＜90°，无跨阈步态。良：足背屈＜95°，无明显跨阈步态。尚可：足背屈95°以上，跨阈步态明显但较前好转。无效：与术前无明显差异。疗效随访见表1、表2。
表141只垂足胫后肌手术移位术疗效观察（略）
表241足胫后肌移位术并发症观察（略）
胫后肌移位是矫治麻风垂足的有效方法，被常规采用，其疗效与足畸残程度、病情及手术方法有关。现就本文疗效观察分析如下。
4.1胫后肌移位的途径分为骨间法和皮下法两种。胫后肌自止点切断后经骨间孔，或于踝上前侧经皮下隧道止于足背楔骨。本文观察骨间法优于皮下法，优、良率分别为87%与67%。骨间法经骨呈间孔移位，肌力、作用力呈直线不受损失。皮下法胫后肌绕道于小腿内侧，作用力不呈直线。但皮下法也是矫治垂足的手术选择方法之一，且技术操作简易，适用于因足底溃疡、骨膜增厚、骨间隙变狭小，或由于生理性骨间隙狭小，胫后肌通过受阻者，如处理得当，仍可取得较满意的疗效。
4.2止点移位后胫后肌的止点分为骨孔法和肌腱法两种［2］。以骨孔法做止点，由于麻风足骨的营养性不良、骨痂生长反应差，腱与骨孔不愈合或愈合不良，抽取钢丝时肌腱自止点骨孔处脱落。为避免此情况发生，笔者将胫后肌末端劈为两头，一头以钢丝固定于骨孔，另一头加固缝合于骨膜，肌腱就不易从止点脱落。本文止于骨孔的39足仅有1只脱落。本文2只将胫后肌在张力位编织止于足背伸、伸趾长肌腱，经观察疗效好，背屈力量满意。
4.3跟腱延长跟腱挛缩是影响手术疗效的主要因素之一。随着垂足病期的延长，患者如不加强抗跟腱挛缩的运动功能锻炼，跟腱可发生不同程度的挛缩，因胫后肌力量远不如胫前肌，胫后肌移位后使肌力减退、挛缩跟腱对移位肌的对抗，影响足背屈及步态。本文仅对跟腱明显挛缩（被动背屈不足80°）做了跟腱延长。术后足背屈及步态皆满意，从疗效观察分析，即使轻度跟腱挛缩仍应做跟腱延长术。Lobo主张胫后肌移位术的同时做跟腱延长术［3，4］。
4.4胫后肌移位术并发症在胫后肌移位的长期疗效观察中，笔者发现少数患者足弓塌陷、变平，特别见于足畸残较重者，这可能与胫后肌从点移位有关。胫后肌对维持足弓有作用，移位后胫后肌失去了对足弓的支撑、牵拉作用，易使足弓塌陷变平。为此笔者选择4只将麻痹胫前肌取出，远端固定于胫后肌止点，近端固定于腓肠肌肌腱上，经观察术后未见足弓塌陷。另一农村劳动者，术前胫后肌肌力减弱（Ⅳ级）经移位手术后，自诉下蹲农作时，向前蹲及蹲起力量不如术前，可能是胫后肌移位后更减弱了小腿腹侧肌力，因此在选择手术适应证时，对胫后肌及小腿三头肌肌力减弱者手术慎之。术后仍有5只足部溃疡，这与垂足矫治后的背屈度不足及患者过度行走有关。定期随访，术前、术后胫后肌肌力及步态训练也属必要［5］。
【参考文献】
1HostingsRC.Leprosy.LougmanSingaporePublishers,1994,438.
2Fritschief.SurgicalreconstructionandrehabilitationinleprosythedirectorforsouthernAsiatheleprosymission.NewDelhi,1984,169.
3中国麻风防治协会，韦晓宇（译）.胫后肌腱移位术和跟腱延长术矫治垂足的五年随访报告.第十四届会议专题报告与论文文摘汇编,1995,286.
4马海德.麻风病防治手册.南京:江苏科学技术出版社,1989,330.
5WatsonJM.PresentingdisabilityinLeprosypatients.TheleprosyMissionInternational,1986,124.
（编辑：杨熠）
作者单位：200443上海，上海市皮肤病性病医院
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