儿童脊柱脊髓损伤诊断与治疗进展

儿童脊柱脊髓损伤诊断与治疗进展首席医学网2008年11月07日16:33:27Friday中华临床医师杂志征稿内科临床新进展研讨班重症与血流动力学大会血液净化技术学习班医学类核心期刊征稿第六届世界中医药大会2009世界高血压大会第四届中国国际白血病急危重病护理交流会国际超声造影研讨会2009年中国药学大会医学影像学术交流会结直肠肛门外科会议口腔正畸学术会议征稿广东研究生学术论坛

作者：毕成，丁惠强作者单位：宁夏医学院附属医院骨科，银川750004

【关键词】儿童；脊柱脊髓损伤；诊断；治疗

　　儿童脊柱脊髓损伤相对少见，国外文献报道约占所有脊柱脊髓损伤患者的1％～10%［1-5］。主要由车祸伤、坠落伤、运动伤所引起，常见于上颈椎损伤、无骨折脱位的脊髓损伤、多节段损伤。这些损伤特点与儿童的脊柱具有很大的活动性和柔韧性、头部比例相对大、关节突关节面表浅水平及特有的骨化中心密切相关。近年来，国外关于儿童脊柱脊髓损伤的诊断、治疗及预后结果的报道很多，本文回顾综述如下。

　　1颈椎损伤的诊治

　　1.1儿童颈椎损伤的诊断标准

2000年英国国家急救X线影像学研究机构（NationalEmergencyX-RadiographyUtilizationStudy，NEXUS［6］）制定了NEXUS诊断标准：无颈后正中线压痛；无局部神经功能障碍；无意识障碍；无昏迷；无疼痛的牵拉伤，满足该5项条件能排除颈椎损伤。该标准提高了诊断的准确率，减少了不必要的颈椎影像学检查，但是仍有迟发损伤的报道。2002年美国神经外科医师协会和神经外科会议（AmericanAssociationofNeurologicalSurgeonsandtheCongressofNeurologicalSurgeon［7-8］）提出：小于8岁并符合NEXUS诊断标准的儿童，需进一步拍前后位和侧位X线片检查以明确诊断。2004年Slack，Clancy［9］等认为NEXUS只是一项“低危险”的诊断标准，不是“金标准”。他们认为儿童脊柱脊髓损伤的诊断方法与成人相似，无牵拉损伤的及临床体格检查正常的、清醒的、无症状的儿童可排除颈椎损伤。CT对骨骼损伤的患者最有价值，MRI对48h后仍反应迟钝的患者诊断价值大。RichardC.E.Anderson［10］等对美国犹他州2001—2005年0～8岁可疑颈椎损伤的患者进行研究，在NEXUS诊断标准的基础上设计了一套排除颈椎损伤的诊断方案。诊断方案流程如下：怀疑颈椎损伤的儿童首先行围领固定，5岁以上的儿童行前后位、侧位、张口位X线片，５岁以下的行前后位和侧位X线片。如果X线片异常，需请骨科会诊；如果正常，还需按下一步排除。不满足“３岁或３岁以上能交流的儿童”的条件，需请骨科会诊；满足该条件，需要进一步按NEXUS标准排除。满足该标准的患者被排除颈椎损伤，不满足该标准，需进一步行常规神经系统检查。检查异常的患者需请骨科会诊，检查正常的患者需进一步行过屈过伸位X线片排除。X线片表现正常，被排除颈椎损伤；X线片表现异常，需请骨科会诊；X线片表现不充分，需行围领固定１～２周后到骨科复查。该诊断方案排除了可疑的儿童颈椎损伤，提高了诊断准确率，在他们的研究中未见迟发损伤的报道。

　　1.2上颈椎损伤的诊治

（1）枕寰关节脱位：枕寰关节脱位主要是韧带损伤。Donahue［11］描述枕骨髁与寰椎关节面在X线片上的间距应小于5mm，大于5mm应被确诊为损伤。保守治疗效果不好，常采用枕颈融合手术。（2）寰椎骨折：常见于青少年跳水或车祸，力量由枕骨髁传导至C1的侧块，破坏寰椎环，导致前弓与后弓同时骨折。骨折也可发生在神经中央结合部，能导致寰椎环畸形愈合。如果前后位X线片示两侧块的宽度超过枢锥边界7mm，那么应怀疑横韧带损伤。CT诊断Jefferson骨折有价值。通常行矫形支具、Minerva模具、halo支具保守治疗。（3）外伤性寰枢椎不稳定：在横韧带或翼状韧带破裂时可导致C1～C2不稳定。尤其好发于大龄儿童或存在骨发育不良的儿童。正常儿童齿突前方皮质与C1前环后皮质距离为4.5mm，行侧位，过伸过屈位X线片测量此值可明确诊断。手术指征尚未确定，有神经损害表现时，须行手术固定，年幼儿最好在Halo背心固定下行后路手术。可采用Gallie或Brooks融合术。（4）寰枢旋转半脱位：是儿童斜颈的常见原因，通常由上呼吸道感染（Grisel综合征）引起。表现为颈痛、头痛、头偏、颈部旋转伴侧方屈曲畸形，应与其他先天性疾病鉴别。CT扫描、动态计算机断层成像扫描、CT三维重建对移位程度有诊断价值。MRI可显示软组织损伤和感染程度。很多患者由于症状较轻并且半脱位能自发复位，而不接受治疗。症状持续1周以下的患者，行围领固定并消炎治疗。持续1个月以下的患者行头颈部系带牵引，卧床休息并消炎治疗。持续1个月以上的患者，行halo氏牵引复位后用halo架固定6周。不能复位时，行后路寰枢椎融合术。（5）齿状突骨折：常见于7岁以下儿童，好发于齿状突基底部骨软骨结合处［12］。齿状突的先天异常包括：齿状突不发育、发育不全和齿状突游离小骨。游离小骨特殊的位置和光滑的表面可以帮助区分枢椎齿状突骨折。侧位X线片可见骨折的齿状突移位，CT三维重建对齿状突骨折诊断有价值，MRI可显示骨折周围软组织的水肿［12］。齿状突骨折行闭合复位术治疗，至少重叠50%以保持颈椎的正常生理曲线。复位后继续用Minerva模具、halo支具或定制的矫形支具固定。Brockmeyer［11］等报道跨关节螺钉固定和融合治疗齿状突游离小骨效果好。（6）Hangman氏骨折：为枢椎两侧椎弓峡部骨折，由过度伸展所致，常见于2岁以下儿童［2］。X线片显示枢椎椎弓峡部骨折，C2相对C3前脱位。行CT扫描明确骨折范围和移位程度。通常行Minerva模具、halo支具或定制的矫形支具固定，不建议行牵引复位治疗。保守治疗不愈合的患者行后路融合术或前路融合术。

　　1.3下颈椎损伤的诊治

　　儿童C3～C7的损伤少见，主要见于8岁以上儿童。压缩骨折最常见，其次为单侧和双侧关节脱位，粉碎性骨折少见，椎骨脱离与脊椎滑脱也有报道。压缩骨折多为稳定型损伤。椎体前方压缩超过50%，很可能导致后方韧带破裂引起不稳。未完全骨化生长板形成的楔形椎体应与压缩骨折区分［2］。单侧和双侧关节面脱位与成人损伤相似。粉碎性骨折很少见，常由轴向负荷导致。行CT观察脱入椎管的碎块。无神经体征的儿童需行保守治疗，神经损伤者需行手术治疗。前路手术很少被采用，主要是因为该方法能破坏前柱的生长潜力，引起脊柱后凸畸形。

　　2胸椎损伤的诊治　　胸椎损伤约占儿童脊柱脊髓损伤的30%［14］，大多数儿童胸椎损伤发生在T4～T12的各节段，常累及多节段［2］。道路交通事故和坠落伤占多数，常见于坠落伤导致的椎体压缩骨折。侧位片可看到前方楔型椎体，椎体前后皮质的高度差大于3mm被认为骨折，与正常楔型的椎体区别。椎体压缩25%暗示后方韧带损伤和不稳。X线片常表现一个或二个椎体压缩骨折。MRI可显示更广泛的损伤。通常行保守治疗。儿童发生压缩骨折后，其椎体的高度和形状可恢复。恢复的程度与损伤的严重程度和儿童的年龄有关［2］。不稳定性脊柱骨折最常采用前侧入路手术，这种方法适用于颈、胸和腰椎骨折的病人，而胸腰段椎体正好位于胸腹腔的交接处，该区域的暴露相当困难。前外侧入路途径虽然能够很好地显露胸腰椎，但是操作复杂且对组织的损伤较大。张宇坤等［15］采用后外侧入路手术（PLA）对14例儿童胸腰段不稳定性椎体骨折进行手术，术中采用单侧或双侧椎管减压和C-D器械内固定。他们认为PLA能够很好地显露椎体和椎间盘，从而有利于压紧移位的骨块、骨折和硬膜外丛的止血、椎间盘的切除和硬脊膜的修复，而且允许病人术后能够早期进食和进行功能锻炼，这对儿童尤为重要。临床随访结果表明：对于儿童不稳定性椎体骨折，PLA能够有效的减压神经结构，恢复脊柱的生理曲线和稳定性，并且允许病人早期活动和康复治疗。

　　3腰椎损伤的诊治

常见的腰椎损伤包括：压缩骨折、屈曲-牵拉型骨折和爆裂骨折。压缩骨折多由屈曲过度和轴向负荷导致椎体前方受损，而中柱正常，常累及多节段。压缩骨折可以恢复椎体高度和形状，通常行非手术治疗，应注意并发其他节段损伤的治疗。屈曲-牵拉型骨折多为过度屈曲所致的座位-安全带损伤，50%常伴有内脏损伤［16］。“骨性”安全带损伤需行保守治疗。“韧带性”安全带损伤、脊髓损伤需行单纯后路融合术或棘突钢丝固定并石膏外固定术［17］。Gauzy［18］等报道了18例chance骨折的儿童，他们按照MRI的表现将chance骨折分为3型：Ⅰ型为椎体上部生长板损伤，骨折通过椎弓根上方伴随关节突脱位的韧带损伤；Ⅱ型为骨折通过椎体、椎弓根、椎板及棘突；Ⅲ型为椎体下部生长板损伤，骨折通过椎弓根下方伴随关节突脱位的韧带损伤。爆裂骨折多数由坠落伤所致，正位X线片可见椎弓根间距增宽和椎体高度丢失。行CT检查可确定是否有骨折片进入椎管。有脊髓损伤表现、保守治疗无效的骨折行单纯融合术或融合伴减压术。

　　4儿童脊柱脊髓损伤的预后

儿童脊柱脊髓损伤引起的脊柱侧凸的发生率很高［2，7，19］。完全性脊髓损伤的儿童，预后多发展为脊柱畸形［19］。脊柱畸形不仅局限于损伤节段，其上下节段也会受累。损伤机制：生长板损伤导致脊柱生长节段的改变、肌肉功能受损，四肢瘫与截瘫的患儿改变了脊柱承重能力，破坏了脊柱的自然生长规律和其肌肉的平衡发展。PatrizioParisini［19］发现椎板切除减压可以造成脊柱的不稳和侧凸畸形。多节段损伤经常被忽视，尤其损伤生长板以后，预后结果多为脊柱畸形。治疗时不要仅局限于损伤节段的治疗，还应包括相临节段［19］。　　多数学者认为，脊髓损伤的预后主要与损伤后最初的脊髓情况有关，轻度或中度损伤的患者，可能会恢复到发病前的情况，损伤严重或完全性脊髓损伤的患者很少有神经功能恢复。但是MichaelYWang［5］等对91例脊柱脊髓损伤的儿童预后调查，其中20例完全脊柱脊髓损伤的患儿（ASIA分级GradeA）中有6例神经功能恢复，6例中的5例可以行走，表明严重的创伤性脊柱脊髓损伤患儿有神经功能恢复能力，再次证明了未成熟的神经系统有重朔和再生的能力［5，20］。2002年PatrizioParisini等发现儿童脊柱创伤很少会严重削弱椎体的生长能力［19］。2003年MagnusKarlsson等通过对1950-1972年MalmoUniversityHospital所有脊柱脊髓损伤的儿童47年的随访结果显示：非手术治疗的不伴有神经功能障碍的单柱的压缩骨折、粉碎性骨折、DENISAandB和Chance骨折，大部分患者长期预后较好。生长能力很强的儿童自身存在矫正骨折畸形的能力［21］。2004年Wang，MichaelY［20］等研究发现儿童脊柱脊髓损伤较严重的患者其神经功能恢复率明显高于成人，主要是因为儿童的神经系统仍在发育阶段。2006年AndersonCJ，VogelLC［22］等做了关于脊髓损伤（SCIs）的儿童生长到成人期间脊柱稳定性变化的调查，结果显示SCI儿童生长到成人后约58%的人能够独立生活，约53%能够参加工作，约40%达到满意的标准。

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