急性肾小管坏死（acute tubular mecrosis，atn）（1）

　　概述急性肾小管坏死（acutetubularmecrosis，atn）是急肾衰最常见的类型，约占75％～80％。它是由于各种病因引起肾缺血及/或肾毒性损害导致肾功能急骤、进行性减退而出现的临床综合征。主要表现为肾小球滤过率明显降低所致的进行性氮质血症，以及肾小管重吸收和排泄功能低下所致的水、电解质功能紊乱。

　　【病因学】急性肾小管坏死的主要病因传统上分为急性肾缺血和急性肾毒性损害等两大类。

　　（一）急性肾缺血急性肾缺血是atn最常见的类型，它部分是由于前述肾前性因素持续作用和发展，造成较长时间肾缺血、缺氧而引起atn.（二）急性肾毒性损害肾毒性损害主要为外源性肾毒性，如药物、重金属和化学毒物及生物毒等。

　　1.药物肾毒性损害　目前发病率有升高趋势，分别占总急肾衰发病率的11%和内科病因急肾衰的17.1%.2.毒物肾毒性损害⑴重金属类肾毒物：如汞、镉、砷、铀、铬、锂、铋、铅和铂等；

　　⑵工业毒物：如氰化物、四氯化碳、甲醇、甲苯、乙烯二醇和氯仿等；　　⑶杀菌消毒剂：如甲酚、间苯二酚、甲醛等；

　　⑷杀虫剂及除草剂：如有机磷、百草等，这类毒物中毒应注意早期采取清除体内毒物的措施。

　　3.生物毒素　有青鱼胆、蛇咬伤、毒蕈、蜂毒等。这类毒素中毒常易引起多脏器衰竭，常同时损害肺、肾、肝及心功能等，在急救时应注意维持各主要脏器功能。

　　4.造影剂肾损伤　原有肾功能损害、糖尿病、老年患者、血容量不足、高尿酸血症和多发性骨髓瘤等情况存在时易发生急性肾功能损伤。

　　（三）传染性疾病如流行性出血热、钩端螺旋体病等引起atn.（四）急性溶血及血管内溶血不相配合的异型输血，各种体外循环造成的红细胞破坏，免疫性疾病引起溶血贫血危象、各种原因血红蛋白尿。

　　【发病机理】急性肾小管坏死的发病机理是多环节的。肾血流动力学改变和急性肾小管损害等为主要因素。兹将各种学说要点分述如下：

　　（一）肾血流动力学改变　肾血流动力学改变在atn早期已起主导作用，且常常是始动因素。在理基础考虑与下列各因素有关。

　　1.肾神经的作用　肾交感神经纤维广泛分布于肾血管及肾小球旁体。肾上腺素能活性增强引起肾血管收缩，导致肾血流量与gfr降低。

　　2.肾组织内肾素-血管紧张素的作用　肾组织内有完整的肾素-血管紧张素系统。

　　3.肾内前列腺素的作用　肾内前列腺素特别是前列腺环素pgi2在肾皮质合成，有显著扩张血管作用，它可增加肾血流量和gfr，并有利钠和对抗抗利尿激素对集合管对水的重吸收作用，起到利尿的作用。

　　4.内皮细胞源性收缩及舒张因子在atn中的作用　多年来不少学者强调血管内皮源性收缩因子病理性分泌增多以及血管内皮源性舒张因子如氧化氮（no）释放障碍对atn血流动力学改变起重要作用。　　5.肾髓质瘀血　在缺血型atn模型中尚观察到肾髓质外区和皮质内区受损最为明显，且肾髓质瘀血程度与atn损害程度明显相关。