急性结石性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术临床分析（附535例报告）

急性结石性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术临床分析（附535例报告）推荐到首页　□　《中华医学研究杂志》2006年第03期1/3页123

【关键词】结石

【摘要】目的探讨腹腔镜治疗急性结石性胆囊炎的手术适应证、手术技巧及并发症的防治。方法回顾性分析3287例lc中535例急性结石性胆囊炎。结果全组lc成功率93.8％，中转开腹率6.2％，全组无死亡病例。结论腹腔镜治疗急性结石性胆囊炎对有丰富的lc临床经验及技术的外科医师是安全、适合的；急性结石性胆囊炎目前已成为lc的适应证。

【关键词】腹腔镜胆囊切除术；急性胆囊炎；胆囊结石；临床分析

我院自1993年1月～2005年6月间收住535例胆囊结石并急性胆囊炎病人，均行腹腔镜胆囊切除术（lc）。在腹腔镜胆囊切除术应用初期，急性胆囊炎被认为是lc术的相对禁忌证。随着lc术例数的增加和外科医生技术的提高，使胆囊结石并急性胆囊炎的手术指征逐渐放宽。现根据本组病人探讨胆囊结石并急性胆囊炎的lc术的可行性及最佳时机。

1．1一般资料本组535例中，男189例，女346例。年龄13～73岁。病人均有不同程度的急性胆囊炎发作的症状和体征，轻度体温升高403例，外周血白细胞总数大于正常值518例，b超检查均提示胆囊肿大、壁增厚，都有胆囊结石存在，胆总管未发现异常。出现胆囊周围积液176例，胆囊坏疽穿孔18例。

1．2手术方法采用广角电视腹腔镜及配套设备，气管插管全身麻醉，腹内co2分压12～14mmhg，常规“四孔法”行lc术，先两孔穿刺置人镜头和分离钳，全面探查，了解手术难度，确定手术方式。

本组病人入院后根据发病时间、症状、体征、一般情况、肝功能、血常规、b超检查结果选择急诊lc术，疾病发作当天手术228例，2～3天手术256例，4～6天手术27例，8～10天手术24例，其中疾病发作时间超过3天，胆囊及三角区炎症反应严重，解剖关系不清，中转开腹33例，放置腹腔引流124例。手术时间最短30min，最长2h；引流时间1～3d，全组并发切口感染6例，无其他严重并发症，平均住院时间7d，全部病人均痊愈出院，病理诊断一致的535例。

3．1手术适应证结石性胆囊炎急性发作期间伴有胆囊壁充血水肿、囊壁增厚（颈部结石嵌顿者尤甚），且多数患者常有反复炎症发作史，造成calot三角粘连、水肿、增厚、纤维化甚至“冰冻”性粘连，进而导致calot三角解剖不清，“三管一壶腹”（肝总管、胆总管、胆囊管、胆囊壶腹）无法辨认，造成lc困难［2］。以致于lc开展初期，常将此类患者列人lc禁忌，原因是并发症发生率高、手术时间长，但随着lc在国内外广泛开展，lc的适应证也相对扩大，既往人们认为lc的相对禁忌证对某些外科医师不再是限制，以我们的经验看，绝大多数急性结石性胆囊炎可以由lc完成。过去认为，若炎症病程超过72h，一般只能行传统胆囊切除术，我们认为，虽然发病72h内的急性结石性胆囊炎是lc当然的适应证，但发病超过72h者，亦不应成为lc的禁忌证。我们体会，虽此时行lc并发症的发生率较发病72h内者高、手术时间长，但只要有扎实的肝胆外科学基础、丰富的lc临床经验及技术，完成lc并不难。此外，我们不应将手术时间相对延长作为阻碍发病超过72h者行lc的理由，因为据我们临床观察，只要是顺利完成lc者，术后恢复仍然较快，同样具备lc的优点（损伤小，痛苦少，恢复快，住院时间短）。

3．2合理采用lc手术方法随着腹腔镜手术经验的积累以及器械的不断完善，lc治疗急性结石性胆囊炎已不再受到限制。结合本组lc的成功实施，根据胆囊壁的厚度、胆囊三角区粘连程度以及有无胆总管异常等情况，一般采用以下几种手术方法：（1）顺行胆囊切除。适合胆囊三角区粘连不重。往往此类病人发病时间不长或症状不重，485例采用此术式，手术时间短，平均40min左右，术后恢复快。（2）顺逆结合胆囊切除。解剖胆囊壶腹部两侧，遇胆囊动脉先予以处理，两侧会合后再向胆囊管方向解剖约0．5cm胆囊管即可。此术式适合于胆囊三角区粘连。尤其胆囊管解剖困难，但胆囊壁水肿并不重。此术式操作较繁琐，但要注意壶腹部与胆囊管移行部位。本组8例成功采用此术式，耗时在2．5h左右。（3）保留部分胆囊床胆囊大部切除术。适合于三角区粘连不重，胆囊管能解剖，但胆囊壁纤维增厚，解剖层次不清，难以剥离胆囊壁。此法腹腔污染重，取石时间长，术后短期发热、腹痛明显，住院时间略长。本组病例14例，无一例出现胆汁瘘等并发症。在lc术中采用以上方法时应注意：（1）分离胆囊与粘连组织时必须要耐心细致的操作在其解剖间隙分离，多用电凝，少用电烧，防止过多渗血影响视野。（2）肿大的胆囊适当减压，因肿大的胆囊影响牵引和三角区的显露，适当的减压利于操作。（3）对于胆囊开放的病例，腹腔内反复用盐水或甲硝唑冲洗，避免肝下积液、积脓。