[摘要]目的探讨老年急性结石性胆囊炎病人的临床。方法回顾性分析73例行外科手术治疗的老年结石性胆囊炎患者的临床资料。结果15例患者行开腹胆囊切除术；开腹胆囊造瘘1例；开腹胆囊切除+胆总管探查+“T”管引流11例；46例患者行腹腔镜胆囊切除术，其中中转开腹9例。术后病理检查证实均为结石性胆囊炎，71例痊愈出院，2例围手术期死亡。结论针对老年人胆道疾病的特点，选择合适的外科治疗时机，精心做好围手术期处理，采取恰当的术式，才是治愈老年人结石性胆囊炎的关键。 [关键词]老年；胆囊炎；胆石症 老年人急性结石性胆囊炎是外科临床常见的急腹症之一，病情大多比较严重和复杂，治疗也有其自身特点。把握外科手术时机是提高病人生活治疗和降低病死率的关键。我院2003年1月～2008年10月对73例60岁以上的老年人急性结石性胆囊炎病人行外科手术治疗，1现将临床资料分析如下。 1资料与方法 1.1一般资料本组共73例，男14例，女22例，年龄60～87岁，平均73.4岁。73例患者均有右上腹痛，腹胀、嗳气者21例（28.8%），恶心呕吐者31例（42.5%）；发热者35例（47.9%）；黄疸者9例（12.3%）；有腹膜刺激征、能触及肿大的胆囊者29例（39.7%），外周血白细胞>1万者23例（31.5%）。急性结石性胆囊炎14例，胆囊结石、慢性胆囊炎急性发作59例，其中合并胆总管结石11例，并发胆囊穿孔4例，合并急性胰腺炎3例，胆囊癌3例。伴发疾病：冠心病13例，糖尿病17例，胃十二指肠溃疡3例，慢性肝病3例，慢性支气管炎、肺气肿、肺心病7例，高血压病25例，部分患者含有两种以上伴发疾病。 1.2治疗方法本组患者行急诊手术47例，26例患者病情缓解后行择期手术。开腹手术多采用顺逆结合的方法切除胆囊，先寻找胆囊管予以暂时结扎，再寻找胆囊动脉予以结扎，自胆囊底剥离胆囊。若胆囊三角粘连水肿较重，无法弄清解剖关系时，则从胆囊底开始游离胆囊至胆囊管。腹腔镜胆囊切除多采用先解剖胆囊三角，结扎胆囊动脉，再顺逆结合切除胆囊，如果胆囊三角粘连严重则中转开腹。术前或术中发现胆管扩张者我们常规行术中胆总管造影，术中胆道镜检查取石。 2结果 本组患者开腹胆囊切除15例；开腹胆囊造瘘1例；开腹胆囊切除+胆总管探查+“T”管引流11例；46例患者行腹腔镜胆囊切除术，其中中转开腹9例。术后病理：68例诊断为胆囊结石、胆囊炎；3例胆囊坏疽；胆囊癌2例。71例患者痊愈出院,2例患者术后发生多脏器功能衰竭围手术期死亡。其中切口感染5例，胆管残余结石3例，术后行经“T”管窦道胆道镜取石痊愈。 3讨论 3.1老年人结石性胆囊炎的临床特点 由于老年人机体生理储备功能下降，免疫功能减弱，各脏器呈退行性变化，潜在功能不全，代偿功能较差，常有较多的伴随疾病。加之胆囊动脉为终末动脉，胆囊血供差。而老年人由于全身动脉硬化和血液粘稠度增加，胆囊炎症时胆囊壁细小动脉多有栓塞，加重胆囊血运障碍，一旦胆囊炎胆石症发作，容易发生胆囊坏疽，甚至穿孔，易引起弥漫性腹膜炎、中毒性休克。因此，老年人结石性胆囊炎的病理生理基础和临床表现较为特殊和复杂，病死率较高。 老年人结石性胆囊炎大多以右上腹疼痛、发热、恶心呕吐等为主要临床表现，但是老人对痛觉反应迟钝，腹痛表现往往轻微或不明显、起病症状隐匿，压痛、腹肌紧张和反跳痛等体征不如年轻人明显，体温和白细胞可不升或升高不多。因此，老年人结石性胆囊炎的病理改变大多较其临床表现为重。加之老年患者常常合并有多种疾病，最为常见的是高血压、冠心病等心血管病、慢性支气管炎和肺气肿呼吸道疾病、肝脏病、肾脏病、脑血管疾病和糖尿病等,而且大多数老年人并发两种以上疾病。这些并存疾病会给老年人的结石性胆囊炎的保守或手术治疗增加复杂性和风险性。 3.2手术时机的选择 心血管意外是胆囊结石、胆囊炎患者手术后死亡最常见的原因。由于老年患者对麻醉及手术的应激能力降低，耐受性差，再加上有合并症，增加了手术的危险性，如急性期延误手术时机会带来更严重的后果。针对老年人生理和病理的特点，选择合理得当的手术时机至关重要[1]。老年人体质弱，合并症多，机体应激能力和抵抗力较低，尽可能避免急诊手术，手术最好选择在患者症状相对较轻，合并症相对稳定时进行。而老年患者胆囊炎一旦急性发作，则应该进行积极的治疗，如果患者症状不能改善，病情加重而不能控制时，如有手术适应证时，就应该尽早手术，术前准备要充分，对起病急、病情重，有一定程度的毒血症状患者，依据血象变化、血生化、内环境是否稳定及重脏器功能状况与耐受能力，应及时处理，使脏器功能得到改善。此时手术越早、创伤越小对病人的身体打击就越小。要依据患者的耐受情况来决定手术范围与方式。强调Ⅰ期胆囊摘除只有在各方面条件均良好时方可进行，遵循“抢救生命第一”原则。对不具备Ⅰ期胆囊摘除条件时，手术应力求简单有效，尽可能缩短手术时间，如胆囊造瘘术，胆管引流术等。 3.3老年急性结石性胆囊炎治疗方法选择 由于胆囊切除后无复发可能性，它对胆囊结石的治愈率可达100%。但是国内有报道大于65岁总死亡率4.7%，急诊手术死亡率高达13.3%。近年来，腹腔镜胆囊切除术在国内外广泛开展和应用，并成为胆囊切除手术的金标准[2]，腹腔镜胆囊切除创伤小、患者恢复快，是一种安全的术式。虽然人工气腹对老年患者心血管、肺功能干扰较大，但是术中注意气体注入的速度，尽可能减低腹内压水平，严密监测患者的心肺功能，手术还是安全的。而且这些腹部无切口，可以避免切口感染的并发症。患者术后能早期下床活动和正常饮食,也可以避免切口疼痛对患者呼吸的影响，有利于老年患者的顺利康复。大多数结石性胆囊炎患者适合行腹腔镜胆囊切除术，但是一部分病人不适合作腹腔镜胆囊切除术。对于腹腔内粘连严重，胆囊三角解剖困难，术中发生难以控制的出血或副损伤则应该及时中转开腹[3]。对于术前预知腹内粘连严重，病变复杂，胆囊恶性肿瘤的患者则应首选开腹胆囊切除术。胆囊造瘘术仅在上述术式无法采用或术中患者情况极度危重不能耐受较大手术时方予考虑，但对无结石性胆囊炎和严重坏疽性胆囊炎仍应尽量避免行此术式，术后胆囊壁仍有继续坏死、穿孔的可能。而在患者合并肝硬化门脉高压症、黄疸时术中出血、渗血难以控制情况下可行胆囊大部切除，残留在肝面的胆囊粘膜可用碘酒、酒精或电灼处理，自胆囊腔内行胆囊管缝扎，这不失为一种安全有效的方法，且术后疗效亦很满意。 总之，老年人急性结石性胆囊炎要采取及时适当的手术治疗，不要因为老年人体质差、合并症多等因素而延误手术时机。对于危重患者应以抢救生命，解除症状为目的，尽量以简便有效、安全为原则。
参考文献[1]王雨,戴睿武,阎勇,等.老年患者急性结石性胆囊炎的临床特点及相关处理对策的研究（附126例报道）.华西医.2008,23（4）:719-720.[2]冯雪峰,应福明.腹腔镜治疗急性结石性胆囊炎的手术时机.现代实用医学.2008,20（5）:352-353.[3]张成武,赵大建,邹素椿,等.急性化脓性胆囊炎腹腔镜手术时机及中转开腹影响因素的探讨.中华肝胆外科杂志.2006,12（12）:821-824.
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