急性化脓性关节炎

急性化脓性关节炎

化脓性关节炎SuppurativearthritisPyogenicarthritisM00原有数据库资料化脓性关节炎是指关节组成部分受到细菌感染而引起的急、慢性炎症。儿童多见，婴儿、青少年次之，成年人少见。好发于膝、肩关节。髋关节急性化脓性关节炎较常见于婴幼儿，其他关节罕见。原有数据库资料本病常见的致病菌为金黄色葡萄球菌、其次为白色葡萄球菌，溶血性链球菌，大肠杆菌等；感染途径常为细菌的血行传播至关节腔，也可由附近的病灶蔓延而来或外伤后细菌经伤口直接感染所致。原有数据库资料由于滑膜和关节软骨面的炎症反应，渗出、肉芽组织增生以及关节软骨面的溶解、破坏，后期容易引起关节粘连，关节功能有一定程度障碍及出现关节强直；儿童骨端破坏吸收、发生病理性脱位。原有数据库资料（一）起病急骤，全身不适、食欲减退，高热、恶寒，体温达38.5℃-40℃，出汗，脉搏快速。（二）关节处疼痛、红肿、皮温增高，关节部位明显压痛，活动时疼痛加剧，肌肉紧张。患肢不能负重，受累关节呈痉挛性屈曲。晚期则有关节畸形、病理性脱位、窦道或关节强直等后遗症。较浅表的关节如膝、肘、踝关节等，局部红、肿、压痛，关节积液较明显；位于深部的关节如髋关节，因周围有较厚的肌肉，早期皮肤常见明显的发红，但局部软组织常肿胀，关节处于屈曲、外展、外旋位，使关节翼较松弛以减轻疼痛，并常有沿大腿内侧向膝部内侧的放射性疼痛；肩关节化脓性感染时，患肢常处于半外展位，肩部肿胀。原有数据库资料X线检查。关节穿刺液可为浆液性、血性、混浊或脓性，随病变的阶段不同而不同。关节液内含白细胞、脓细胞和革兰氏阳性球菌。白细胞计数及中性增高；血沉增快，C反应蛋白试验阳性。血细菌培养可获阳性结果，但比化脓性骨髓炎低。1.急性化脓性骨髓炎。2.急性风湿性关节炎。3.关节结核。4.小儿髋关节暂时性滑膜炎。高世明编《现代医院诊疗常规》（一）早期用足量抗生素，并根据药敏调整抗生素。（二）增加营养、降温、补液、纠正水和电解质紊乱，提高全身抵抗力。（三）局部制动，皮肤牵引或石膏绷带功能位固定。（四）关节穿刺，吸净关节内渗液，用无菌清水冲洗，然后注入有效抗生素，每日一次，直到不再有渗出液为止。（五）对于有脓性渗出液应作关节切开引流术，尤其对于髋关节化脓性炎症时，更应该早期作切开手术，以免关节囊内蔓延，产生骨髓炎。（六）感染一经控制，应及早进行功能锻炼。（七）对于后遗畸形，有明显功能障碍者，可酌情选择矫形手术。原有数据库资料对疑有急性化脓性关节炎患者，均应选用大剂量广谱抗生素肌内注射，和补充全血或液体。同时早期进行关节穿刺吸引和注入抗生素。倘在1-2天内无效，即使脓液稀淡，也不宜继续，可使用套管针穿刺冲洗吸引。倘关节感染破坏严重，关节内脓液不易冲洗吸引出，即自关节囊上、下端各放入一适当宽度的橡皮条进行开放引流。为使关节囊口敞开，可将关节囊切口缘分别间断缝于筋膜，包扎伤口，用皮肤牵引或人字石膏固定，按期换药。（一）急性期治疗：1.早期足量有效抗生素，并根据关节液细菌培养和药敏试验的结果调整抗生素。用药时间不能过短，症状消失后，根据化验检查白细胞计数正常后才能停药。2.全身支持疗法：对儿童和重症病人，注意降温、补液、纠正水和电解质代谢紊乱，酸碱失衡。输血、补充高蛋白饮食，增强营养，提高机体抵抗力。3.局部固定：卧床休息，患肢牵引，限制活动，减少关节腔内压力，缓解肌肉痉挛，减轻疼痛，防止或矫正畸形。4.关节内抗生素注射：吸出脓液并局部注入抗生素或局部连续冲洗吸引是目前最有效的治疗方法。5.关节切开引流木。（二）恢复期治疗：局部炎症消退后，关节尚无明显破坏（一般在发病3周左右），应鼓励病人逐渐锻炼关节功能，配合理疗、按摩、湿敷，以防关节内粘连和强直。有关节脱位或半脱位者，可用持续皮牵引复位。后期X线片显示关节骨面已被破坏及增生，关节强直已不可避免时，用石膏绷带固定于功能位，使其在功能位强直。（三）后遗症的治疗措施：1.关节粘连：由于关节内外粘连，关节面完整但运动受限者，可用医疗体育及按摩以逐渐恢复其关节活动范围。如果位置不佳，或影响工作者，可在麻醉下以慎重的手法、拉开粘连。2.关节强直：可根据病人的职业，畸形程度及强直部位选择不同的治疗方法，坚固不痛的关节强直位置好，对工作影响不大者，不必作特殊治疗；坚固不痛的关节强直，位置不良者，可在关节外作截骨矫正术；关节强直不坚固而有疼痛者，可作关节融合术，必要时作关节成形术；陈旧性病理脱位者，在手术复位时并作关节融合术。这些手术必须在炎症完全消退后至少6个月才能进行，否则由于局部抵抗力降低，未被消灭的细菌可能复发、扩散。因此，在手术前、术中、术后均要使用抗生素，预防感染。轻的化脓性关节炎或浆液性关节炎可借助于机体自身抵抗力和抗生素治疗，促使关节内浆液性渗出液早期吸收，滑膜炎消退，关节功能可恢复正常。但发病急，病变发展快者.虽经用包括抗生素的全身治疗，需时长达数周之久炎症才被吸收，其关节功能不可能完全恢复。倘全身抵抗力低，细菌毒力大，或是链球菌引起的化脓性关节炎，发展更快，虽有效的全身和局部治疗，关节内病变亦难消退，发生粘连，影响关节功能。如果关节软骨被溶解吸收，露出骨端，关节囊变厚，失去弱性，则关节可成僵硬或骨性融合。且常并发畸形。原有数据库资料关节流注的发病多因患疔疮痈毒或其它湿毒侵袭，流注关节，蕴热蓄毒，腐筋蚀骨；或因暑湿，寒邪外束，客于营卫，阻于经络而发病，因积过劳，筋脉受损；或跌打损伤，瘀血停留，或产后恶露未尽，郁而化热，热毒流注关节发病。原有数据库资料化脓性关节炎的发生是由于正气不充，邪气壅滞，毒蕴关节，气滞血瘀，经络阻塞，津液不能输布，湿热内蕴，腐筋伤骨发为本病。在疾病的发生发展过程中，依临床表现可分为初期、成脓期和溃后三个阶段。（一）火毒内蕴：证候：病变处于初期。恶寒发热、全身不适，病变关节疼痛、压痛，不能完全伸直，活动受限，局部肿胀，灼热。关节穿刺抽出浆液性渗出液。舌苔薄黄，脉数。辨析：火热之邪客于营卫，全身不适，恶寒发热；气滞血瘀、经络阻塞，病变部位肿胀疼痛，热邪致病，局部灼热，脉数。（二）湿热酿脓：证候：病变处在成脓期。寒战、高热，汗出热不退。病变关节红肿剧痛，灼热，拒按，彻夜难眠，病变关节畸形、不能活动。关节穿刺液呈絮状浆液，或镜下有脓球。舌红，苔黄腻，脉数。辨析：寒战、高热、汗出热不退为湿热之毒内侵，正邪交争。局部红肿热痛，穿刺液有脓球是湿热为患，剧烈疼痛是成脓的标志；舌红，苔黄腻，脉数为湿热之邪为患。（三）正虚邪实：证候：病变处成脓未溃或已溃毒邪未解之时。发热，全身不适，局部红肿热痛，关节穿刺呈脓液，或溃后有大量厚稠脓液，疼痛减轻。舌红苔黄，脉数。辨析：脓液为气血所化生，脓成或已溃，脓液外泄，耗损气血；脓毒外泄，邪随脓出，全身和局部症状减轻，出现正虚邪实之证；舌红苔黄、脉数为邪热未尽之象。（四）气虚血瘀：证候：病变处在后期。热退身凉，神疲乏力，面色无华，关节挛缩肿痛，舌淡、苔薄、脉细或涩。辨析：邪气已退，身凉热退，正气已虚、神疲乏力、面色无华；关节挛缩肿痛为血瘀所致，气虚血瘀可见舌淡苔薄、脉细或涩。原有数据库资料病变发生发展过程有初期、成脓和溃后三阶段，是由正邪相争的结果。治疗以消、托、补三法治之。（一）辨证选方：1.火毒炽盛：治法：泻火解毒。方药：黄连解毒汤加减。黄连9g，黄芩12g，黄柏15g，栀子12g，玄参15g，公英15g，地丁15g。余毒化热者加生地12g，丹皮12g；瘀血化热加桃仁10g，丹参20g，红花9g。2.湿热酿脓：治法：清热利湿透脓。方药：五神汤合透脓散加减。金银花15g，地丁15g，车前子15g（另包），茯苓12g，萆Z12g，山甲12g，角刺15g，生芪12g，当归12g。神昏谵语者加安宫牛黄丸；抽风者加紫雪丹；皮肤有出血点加水牛角15g，生地12g，丹皮12g。3.正虚邪实：治法：补益气血、托里透脓。方药：托里透脓散加减。生黄芪15g，当归12g，山甲10g，角刺15g，青陈皮各9g，公英15g，地丁12g。4.气虚血瘀：治法：益气化瘀、通经活络。方药：补阳还五汤加减。黄芪30g，当归15g，赤芍10g，川芎10g，桃仁10g，红花9g，地龙10g。气血两虚者可加服十全大补汤；脾胃虚弱，纳谷不香者加四君子汤；舌红少苔、脉细数、气阴两虚者加，益胃汤或养胃汤。（二）其他疗法：1.药物外治法：初期：用金黄膏，或玉露膏外敷；溃后用中药湿敷、外洗，选方五加皮30g，公英30g，地丁30g，芒硝30g。水煎湿敷。腐肉未脱之时用八二丹或九一丹药线引流；腐肉脱落，新肉将生之时用生肌散或八宝丹、太乙膏盖贴。关节肿痛者用太乙膏掺阳毒内消散外敷。关节僵硬可用五加皮汤或海桐皮汤熏洗。2.关节腔穿刺：病变关节积液肿胀，抽出炎性或脓性渗出物时宜用关节腔穿刺，吸净关节内积液后，用灭菌的等渗盐水灌洗，再注入冰黄液或抗生素。每日或隔日1次。3.理疗和按摩：对病变后期关节粘连、周围软组织挛缩，还可进行按摩和理疗，促进血液循环和松解粘连，增加关节活动、促进功能恢复。原有数据库资料治疗思路与方案：采用中医辨证论治，有效的抗生素疗法及局部和手术治疗。（一）辨证论治：急性期应清热解毒，活血通络；脓已成尚未溃破之时应清热解毒、托里透脓：后期益气化瘀、通经活络。（二）外治法：早期外敷金黄膏、或芙蓉膏，溃疡期用九一丹或八二丹药线引流，收口期用生肌散、太乙膏盖贴。（三）大剂量应用抗生素：在血细菌培养及药敏试验后选用有效抗生素。（四）关节灌洗：作关节穿刺，吸尽关节内液体，用灭菌生理盐水冲洗关节，并注入抗生素，每日1次。（五）局部制动，可用持续皮牵引或石膏托固定患肢于功能位，减轻疼痛，防止病理性脱位及畸形。（六）切开引流术：关节切开引流术后冲洗并缝合关节翼及皮肤，并灌注抗生素。（七）全身支持及功能锻炼。1.高世明编《现代医院诊疗常规》，安徽科技出版社，2002，P5582.原有数据库资料