持续双管灌注引流治疗急性化脓性膝关节炎
张 鸿 张景民返回2003第一期目录
近年来，我们对症状较重的26例急性化脓性膝关节炎患者，在采取全身治疗的基础上，同时急诊进行了关节切开引流术。打开关节囊，吸净关节内积液，用大量生理盐水冲洗后，留置两根硬质硅胶管于关节腔内做闭合式持续冲洗〖1，2〗。术后观察，其疗效确切，住院时间缩短
、费用较少，远期疗效好，现报告如下：
一般资料
本组26例，其中男19例，女7例，年龄7－14岁者17例；15―20岁者5例：20―40岁者2例，40岁以上者2例。其中左侧膝关节14例，右侧膝关节12例。在住院前2周内有外伤史者16例。住院天数最长28天，最短16天，平均为22天。
治疗情况
患者入院时，绝大多数全身症状明显，局部体症显著，因此诊断多无困难，但我们仍常规拍片，穿刺并进行细菌培养及药物敏感试验，以便进一步确诊和指导下一步的治疗。对患者急诊手术，切开关节囊，排尽脓液，反复冲洗关节囊，检查关节组织有无损伤并进行相应处理，然后放置两根硬质硅胶管进行持续冲洗，根据药敏试验及时调整抗生素的品种，术后患肢采用石膏托外固定。
结果
当膝关节冲洗液变清亮后，分期对其进行细菌培养。冲洗后2周培养无细菌生长者1例；3周内无细菌生长者18例；4周内无细菌生长者25例，1例培养仍有细菌生长。
讨论
1、本组患者26例，其中男19例，女7例，男女之比为2．7：1，其中7―14岁者16例，且在住院前2周内有外伤吏者16例，可能与小学年龄组的男童活动量大，且缺乏自我保护意识有关。如本组患者中6例有从高处跳下扭伤关节的病史，有5例学自行车摔伤病史。当受伤后，滑膜出现水肿、充血、渗出，从而使关节肿胀。在发病的早期，患儿多不予以重视，或者惧怕家长责怪而不敢明言，加之农村医疗条件所限，因此大多数患儿在家长发现时已出现明显的跛行或全身症状，病变多已发展到浆液纤维渗出期，关节肿胀明显，腔内渗出物增多，变混浊或明显呈脓性，周围血象白细胞可高10×109/L以上，中性粒细胞也明显升高。此时虽然多可确诊，但处理的难度加大，并发症增多，如果等待细菌培养及药敏试验结果出来后再作进一步处理，势必延误治疗，加大处理难度，使并发症增多。故我们对此类患者均采取早期急诊手术治疗，放置双管持续灌注引流，并根据临床经验先选用抗菌素进行治疗，待药敏试验报告后再作以调整。
2、膝关节是人体最大、最复杂的关节〖3〗，其结构也较特殊。行走时，膝关节的负荷为患者体重的4倍：从1米高处坠落时负荷高达体重的25倍，特别是当膝关节未处于紧密嵌合位（即完全伸直位）时，其稳定性差，易受损伤，受损的关节渗出物增多，当身体抵抗力降低时（如感冒后）关节感染的机会明显增加，因此关节受损伤后，适当的休息、关节制动及避免感冒等是十分必要的。
3、26例化脓性膝关节炎抽出液细菌培养结果为G―肠杆菌9例，金葡菌4例，粪产硷5例，微球菌1例，四球菌1例，表皮葡萄球菌6例，过去教课书上记载“化脓性关节炎最常见的致病菌85％左右为金葡萄〖4〗。而我院测试的结果金葡萄的仅4例占15％，而其它比较弱的致病菌反而有明显上升，这可能与人们生活水平提高，医疗条件改善，抗生素的广泛应用有关。
4、药敏试验结果，除―例培养为四球菌的患者对青霉素敏感外，其余25例均对青霉素耐药，这些患者中对氨苄青霉素敏感者4例，11例对头孢唑啉敏感。因此临床医生一方面在治疗疾病时，尽可能根据药敏试验合理使用抗生素，另一方面在平时的医疗活动中应该合理的慎重使用抗生素，避免滥用及不必要的预防性用药。
5、26例化脓性膝关节冲洗早期液体流速均较快，以避免凝血块或脓液堵塞冲洗管，24小时后冲洗液清亮时可放缓液体流速，同时可使用低浓度庆大霉素冲洗，当冲洗液连续3次培养阴性时可拔除冲洗管。冲洗时间为16－28天，平均22天，患者所需的时间短，预后好。
6、根据SYSholm膝关节评分法[5]分别对有随访记录的20例患者定期进行膝关节损伤程度的评估。
出院3个月后膝关节残弱得分在40－60分之间者5例；60－80分8例；80－90分4例；90分以上者3例。随访半年，评分在60－70分之间者3例；70－90分5例；90分以上12例：随访1年以上仍有1例评分在80－90之间．
从随访的情况看，除一例患者因出院早治疗不彻底，其病程长，关节功能恢复欠佳外，其余患者均称无特殊不适。关节功能恢复好，活动早，未发现有影响生长发育的现象。
参考文献
l、郭巨灵临床骨科学骨病人民卫生出版社1990236
2、迟邦辅编译坎贝尔骨科手术大全上海远东出版社1994379
3、中国医科大学．人体解剖学人民卫生出版社1980139
4、裘海祖主编外科学人民卫生出版社1995875
5、迟彦邦詹新思外科常见失误及防治科学技术文献出版社重庆分社1990487
6、王亦璁膝关节韧带损伤的评估中华骨科杂志19978536香港总部：香港元朗青山首99-109号元朗贸易中心24字楼 出版单位：香港医药出版社
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